KAJIAN AWAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS S.Latuamury
TEHUA NIP. 19771201 200501 1 011

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami oleh pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjamin kesinambungan
pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien
dengan mudah
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tehua Nomor : Tentang
Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Layanan

4. Referensi Permenkes No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

Standar Praktik Keperawatan Indonesia, PPNI tahun 2005

5. Prosedur/ 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut, Petugas mempersilahkan

Langkah- pasien untuk duduk dan Petugas menanyakan ulang identitas pasien
Langkah disesuaikan dengan rekam medis pasien
2. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini , berapa lama
keluhan dirasakan dan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
3. Petugas menanyakan riwayat makanan, riwayat alergi obat dan aktifitas
yang sebelumnya dilakukan dan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
4. Petugas melakukan vital sign pada pasien, mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis dan menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksa
5. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam medis
dan Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
6. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan mencatat hasil
pemeriksaan fisik di rekam medis.
6. Bagan Alir panggil pasien sesuai nomor urut,
persilahkan pasien untuk duduk
dan tanyakan ulang identitas
pasien disesuaikan dengan rekam tanyakan keluhan yg tanyakan riwayat
medis pasien dirasakan pasien saat ini , makanan,alergi obat dan
berapa lama keluhan aktifitas yang sebelumnya
dirasakan dan riwayat dilakukan dan tanyakan adakah
penyakit sebelumnya riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit
yang sama dengan pasien dalam
satu rumah

tanyakan identitas pasien lakukan vital sign pada pasien,

sesuai dengan rekam medis catat hasil anamnesa dan
dan tanyakan ulang dari pemeriksaan vital sign ke rekam
anamnesa yg tertulis di medis dan serahkan rekam
rekam medis medis ke dokter pemeriksa

7. Unit terkait Loket pendaftaran, rawat jalan, IGD

KAJIAN AWAL
 No.Dokumen :
DAFTAR
Tgl. Pelaksanaan :
TILIK

PUSKESMAS
TEHUA

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut, Petugas
mempersilahkan pasien untuk duduk dan Petugas
menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien
2 Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat
ini , berapa lama keluhan dirasakan dan menanyakan
mengenai riwayat penyakit sebelumnya
3 Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan, riwayat alergi
obat dan aktifitas yang sebelumnya dilakukan dan
menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien
dalam satu rumah
4 Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien, mencatat
hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis dan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
5 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai
dengan rekam medis dan Dokter menanyakan ulang
dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
6 Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan
mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis.
JUMLAH
CR : …………………………%.
Tehua, …………………….

Pelaksana / Auditor

(……………………..)