KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
SOP No.Revisi :
LOGO PEMDA Tanggal : LOGO PUSKESMAS
Terbit
Halaman :
NAMA KEPALA
NAMA
TTD KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
PUSKESMAS
NIP.
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh
selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang
dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien
dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan SK KUPTD Puskesmas Abcd No……………..tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Abcd.
4. Referensi 1. Permenkes RI No 43 tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV, 1990
5. Prosedur/ 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
langkah 2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
– langkah 3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan
pasien saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat
penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan
aktivitas yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga
yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam
satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign
 pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat
alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksaan.
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam
medis.
15. Dokter menegakkan diagnosa.
6. Bagan Alir Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai

dengan rekam medis.

Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah berapa

lama dirasakan.

Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit yang

sama dalam satu rumah.

Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang dilakukan

sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.

Tanyakan riwayat alergi obat.

Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign kedalam rekam

medis sesuai SOAP

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan

diagnosa serta mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam
medis
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Penanggung jawab UK
9.Dokumen terkait
10. Rekaman Historis
N Yang diubah
o
 DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
Unit : BP
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO
. Langkah Kegiatan YA TIDAK
1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai
nomor urut?
2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk
duduk?
3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas
pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang
dirasakan pasien saat ini?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama
keluahan dirasakan?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai
riwayat penyakit sebelumnya?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat
makanan dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat
keluarga yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien
dalam satu rumah?
9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital
sign pada pasien?
10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai
riwayat alergi obat?
11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?
12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksaan?
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?
14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam
medis?
15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?
Jumlah
Compliance rate (CR) :…………….%
 Abcd………………………
Pelaksana/audit

………………………………….…
Nip…………………………………