PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen SOP/ 0381 /UKP/Jmm/2023

S No Revisi 00 / 00
O
P Tanggal Terbit 25 / I / 2023
Halaman 01 / 03

UPTD PUSKESMAS Dinni Banyuwati, S.Farm, Apt., M.Farm

JATIMAKMUR NIP. 198504302010012007

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440/0034/SK/PKM.Jmm/ I /2023 tentang
Pengkajian, Rencana Asuhan , Pemberian Asuhan dan Pendidikan
/Keluarga Pasien
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2019 Tentang
Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Keputusan Menteri Kesehatan No.HK.01.07/MENKES/1186/2022
Tentang panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Pelayanan Kesehatan
Tingkat Primer
5. Keputusan Menteri Kesehatan No.HK.02.02/MENKES/62/2015
Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi

5. Instrumen A. Alat dan bahan :

Prosedur 1) Rekam Medik
2) ATK
3) Tensimeter
4) Alat timbang berat badan dan Pengukur Tinggi badan
5) Pengukur Suhu
B. Petugas Yang melaksanakan
1) Perawat
2) Bidan
C. Langkah-langkah
1. Petugas ruang pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas ruang pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas ruang pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas ruang pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan
pasien saat ini.
5. Petugas ruang pelayanan menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan.
 6. Petugas ruang pelayanan menanyakan mengenai riwayat
penyakit sebelumnya.
7. Petugas ruang pelayanan menanyakan riwayat makanan dan
aktivitas yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas ruang pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga
yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu
rumah.
9. Petugas ruang pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign
pada pasien.
10. Petugas ruang pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi
obat.
11. Petugas ruang pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12. Petugas ruang pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan.
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
15. Dokter mencatat diagnosa dan terapi juga maupun edukasi
pada pasien di rekam medik
6. Diagram Alir
Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien

sesuai dengan rekam medis.

Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah

berapa lama dirasakan.

Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit

yang sama dalam satu rumah.

Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang

dilakukan sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.

Tanyakan riwayat alergi obat.

Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign kedalam

rekam medis sesuai SOAP

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan

diagnosa serta mencatat hasil pemeriksaan/diagnose dan
terapi kedalam rekam medis

7. Unit terkait 1. Ruang Pengkajian awal

2. Semua unit/ruang pelayanan klinis
8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
2