BAB III

3.2.1 EP 1 (R.2)

SOP Pengkajian Awal Klinis

UPT PUSKESMAS HERLANG

 SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
(SCREENING)
SOP No. Dokumen : 215 /PKM-HL/SOP/I/2023
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 02 Januari 2023
Halaman :½
UPT
PUSKESMAS iii A. Alimin Nostib, S.Kep, Ns, M.Kes
NIP. 197702021997021001
HERLANG

1. Pengertian Pelayanan klinis adalah proses pemberian suhan kepada pasien sesuai dengan
masalah kesehatan yang dihadapi pasien.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pelayanan klinis

2. Tujuan
di UPT Puskesmas Herlang.

3. Kebijakan Berdasarkan SK Kepala UPT Puskesmas Herlang Nomor 029 Tahun 2023 Tentang
Pelayanan Klinis.

4. Referensi
KMK RI No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Kesehatan Primer

a. Alat dan Bahan :

5. Prosedur/
langkah- b. Petugas yang melakukan :
langkah 1. Dokter/ Dokter gigi
2. Perawat, Bidan, Perawat gigi
c. Langkah-langkah :
1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Perugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan yang dirasakan
pasien.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakakah riwayat keluarga yang
mempunyai Riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
10. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
11. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosa serta
mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis sesuai SOAP: S (subjektif),
O (objektif), A (assessment), dan P (plan/ perencanaan).
6. Bagan Alir
MULAI

Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai

dengan rekam medis.

Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah berapa lama.

Tanyakan Riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit yang sama

dalam satu rumah.

Tanyakan Riwayat makanan dan aktivitas yang dilakukan

sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien

Tanyakan Riwayat alergi..

Dokter melakukan pemeriksaan fisik, dan menegakkan diagnose

sera mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis sesuai
SOAP.

SELESAI

7. Hal – hal
Petugas mengecek dengan teliti identitas pasien dan mencatat Tindakan yang telah
yang perlu
dilakukan
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Gawat Darurat
3. Ruang Persalinan

9. Dokumen 1. Rekam Medis

terkait 2. Buku register

10. Rekaman No Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

historis
perubahan