PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
: 7.2.1.1/SOP/……/UKP
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman :1/4
UPT PUSKESMAS HJ. IYOT
CIKEUSIK SA’DIAH, S.ST
NIP. 19710804199103 2 002
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan
mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : …/…/SK/CKS-UKP/../2019 tentang
Pengkajian awal Klinis
4. Referensi Permenkes No 269 tahun 2008
5. Langkah- langkah 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan
pasien saat ini, anamnesa
4. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan
aktivitas yang sebelumnya dilakukan.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
8. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien.
9. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
10. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.
11. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis kepada dokter
pemeriksa
12. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn
rekam medis

1
 13. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam
medis
14. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
15. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
6. Bagan alir
Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan

identitas pasien sesuai dengan rekam medis

Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien

dan sudah berapa lama dirasakan.

Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya

dan penyakit yang sama dalam satu rumah.

Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas

yang dilakukan sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan vital sign pada

pasien.

Tanyakan riwayat alergi obat.

Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital

sign kedalam rekam medis sesuai SOAP

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan

menegakkan diagnosa serta mencatat hasil
pemeriksaan kedalam rekam medis

7. Unit Terkait 1. Ruangan Pelayanan Pemeriksaan Umum

2. Ruangan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3.Ruangan KIA/KB/MTBS

2
8. Rekaman Historis
NO Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
Perubahan
Diubah Tgl

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
: 7.2.1.1/SOP/…../UKP
Dokumen
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal
:
Terbit
Halaman :3/4
UPT PUSKESMAS HJ. IYOT SA’DIAH,
CIKEUSIK S.ST
NIP. 19710804199103 2 002

Daftar Tilik

Unit : …………………………………………………………..
Nama Petugas :…………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………...….

NO YA TIDAK
1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat
ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan dirasakan.

6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit

sebelumnya.

7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang

sebelumnya dilakukan.

8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang

mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.

9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.

10 Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.

3
11 Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis sesuai SOAP.

12 Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis kepada dokter

pemeriksa

13 Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn rekam

medis

14 Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis

15 Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

16 Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

Cikeusik,……………….
Pelaksana/ Auditor

(………………………)