Anda di halaman 1dari 6

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : / SOP
Dokumen /PKM-CKS/ /2022
No. Revisi :
SOP
Tanggal
: 15 Februari 2022
Terbit
Halaman : 1/5
UPT PUSKESMAS
CIKEUSIK ALIK WAHYUDI

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.

2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan


mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.
3. Kebijakan Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Nomor 800/ /SK/CKS
/I/2022 tentang Pengkjian awal klinis

4. Referensi Permenkes No 269 tahun 2008

1. Prosedur / 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah tepat


Langkah-langkah
2. Petugas memakai APD lengkap

3. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.

4. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien


disesuaikan dengan rekam medis pasien.

5. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien


saat ini, anamnesa

6. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.

7. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit


sebelumnya.

8. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas


yang sebelumnya dilakukan.

9. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang


mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.

10. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada


pasien.

11. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.

12. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan


vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.

13. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis kepada dokter


pemeriksa
6. Bagan alir
Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk,


tanyakan identitas pasien sesuai
dengan rekam

Persilahkan pasien
duduk,tanyakan identitas pasien
sesuai dengan rekam medis

Tanyakan riwayat penyakit


sebelumnya dan penyakit
sekarang

Tanyakan riwayat makanan dan


aktivitas yang dilakukan
sebelumnya

Lakukan pemeriksaan vital sign


pada pasien

Tanyakan riwayat alergi obat

Catat hasil anamnesa,pemeriksaan vital


sign kedalam rekam medis

7. Hal-hal yang perlu a. Memakai APD


diperhatikan b. Memperhatikan protokol kesehatan

8. Unit terkait 1. Ruangan Pelayanan Pemeriksaan Umum

2. Ruangan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

3.Ruangan KIA/KB/MTBS
9. Dokumen terkait -

10. Rekam Historis NO Yang di Isi perubahan Tgl mulai di


ubah berlakukan

1 Referensi PMK No 9 tahun 2020


tentang pedoman
pembatasan social bersekala
besar dalam rangka
percepatan corona virus
diases covid 19
2 kolom
Dari 7 kolom menjadi 10
kolom. Tambahan kolom:
kolom bagan alir, hal-hal
yang perlu diperhatikan dan
Rekam Historis

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

:
No.
7.2.1.1/SOP/011/UK
Dokumen
P
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal
: 15 Februari 2022
Terbit

Halaman : 4/5
UPT PUSKESMAS ALIK WAHYUDI
CIKEUSIK

Daftar Tilik

Unit : …………………………………………………………..

Nama Petugas : …………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………...….

NO YA TIDAK

1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.

2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.

3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien


disesuaikan dengan rekam medis pasien.

4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien


saat ini.

5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan


dirasakan.

6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit


sebelumnya.

7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas


yang sebelumnya dilakukan.

8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang


mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.

9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada


pasien.
10 Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.

11 Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan


vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.

12 Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis kepada dokter


pemeriksa

13 Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn


rekam medis

14 Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis

15 Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

16 Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

Cikeusik,……………….

Pelaksana/ Auditor

(………………………)

Anda mungkin juga menyukai