Dinas Kesehatan

Kab. Tulang Bawang

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.
:
Dokumen BLUD Puskesmas
Sungai Nibung
Tanggal Disetujui oleh,
: .................................................. Kepala BLUD Puskesmas
Terbit
No. Sungai Nibung
SOP Revisi
: ..................................................
Eradian Ambarwulan
Halaman : 1/1
NIP. 19750904 200604 2 010
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan SK UPTD Puskesmas Sungain Nibung No. / / SK / PKM.SN/ /2023
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Sungai Nibung.
4. Referensi 1. Permenkes RI No 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV, 1990
5. Prosedur/ langkah 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
– langkah
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang
sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
 10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
ke rekam medis sesuai SOAP.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan.
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
15. Dokter menegakkan diagnosa.
6. Bagan Alir
Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai

dengan rekam medis.

Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah berapa

lama dirasakan.

Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit yang

sama dalam satu rumah.

Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang dilakukan

sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.

Tanyakan riwayat alergi obat.

Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign kedalam rekam

medis sesuai SOAP

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan

diagnosa serta mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam
medis

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait Penanggung jawab UKP
9.Dokumen terkait

10. Rekaman Historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan
 DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
Unit : BP
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO. Langkah Kegiatan YA TIDAK
1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut?
2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk?
3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan
pasien saat ini?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan
dirasakan?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan
aktivitas yang sebelumnya dilakukan?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga
yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah?
9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien?
10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi
obat?
11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?
12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan?
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?
14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis?
15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?
Jumlah
Compliance rate (CR) :…………….%
Sungai Nibung………………………
Pelaksana/audit

………………………
Nip…………………………………