Standard Operasional Prosedur (SOP)

Pengkajian Awal Klinis

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR

UPT PUSKESMAS SOPOSURUNG
JL. Kartini Kecamatan Balige
Email : upt_pusksoposurung@yahoo.co.id
 Pengkajian Awal Klinis
No.Dokumen : UKP/SOP-081/SP/V/2019
No.Revisi : 00/00

SOP Tanggal Terbit : 25 Mei 2019

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr. Daslan B.H. Simanjuntak

SOPOSURUNG NIP. 19831208 201001 1 017

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah penggalian informasi tentang identitas pasien,
keluhan, faktor pencetus, dan faktor pendukung penyakit pada pasien, untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk Pengkajian Awal Klinis
pasien.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Soposurung tentang Pengkajian Awal
Klinis
4.Referensi
Peraturan Kementerian Kesehatan No 75 Tahun 2015 Tentang Kesehatan
Masyarakat

5.Alat dan
ATK, Kartu Identitas Diri Pelanggan
Bahan
6.Langkah- 1. Petugas ruang pelayanan memanggil nama pasien.
langkah 2. Petugas ruang pelayanan mempersilahkan pasien duduk.
3. Petugas ruang pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medik.
4. Jika terjadi ketidaksesuaian data, petugas ruang pelayanan
mengkonfirmasi dengan petugas ruang pendaftaran.
5. Petugas ruang pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
6. Petugas ruang pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang.
7. Petugas ruang pelayanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.
8. Petugas ruang pelayanan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan
penyakit/ keluhan pasien.
9. Petugas ruang pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga yang
berkaitan dengan jenis penyakit/ keluhan pasien.
10. Petugas ruang pelayanan menanyakan riwayat alergi obat kepada pasien.
11. Petugas ruang pelayanan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
( sesuai indikasi dan kebutuhan pasien ).
12. Petugas ruang pelayanan melakukan penimbangan berat badan, jika
diperlukan.
13. Petugas ruang pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan tanda-
tanda vital ke rekam medik.
14. Petugas ruang pelayanan menyerahkan rekam medic kepada pemeriksa.
7. Bagan Alir

8. Hal-hal
yang perlu
diperhatik
an

9. Unit 1. Ruangan Pemeriksaan Umum

Terkait 2. Ruangan Gigi dan Mulut

3. Ruangan KIA dan KB

10.Dokumen Ruangan Pendaftaran

Terkait

11.Rekaman
Historis
Perubahan
 Pengkajian Awal Klinis
No.Dokumen : UKP/DT-14/SP/V/2019
No.Revisi : 00/00

Daftar Tanggal Terbit : 21 Mei 2019

Tilik Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr. Daslan B.H. Simanjuntak

SOPOSURUNG NIP. 19831208 201001 1 017

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas ruang pelayanan memanggil nama
pasien?
2 Apakah Petugas ruang pelayanan mempersilahkan pasien
duduk?
3 Apakah Petugas ruang pelayanan mencocokkan identitas
pasien dengan rekam medik?
4 Apakah Jika terjadi ketidaksesuaian data, petugas ruang
pelayanan mengkonfirmasi dengan petugas
ruang pendaftaran?
5 Apakah Petugas ruang pelayanan menanyakan keluhan
utama pasien?
6 Apakah Petugas ruang pelayanan menanyakan riwayat
penyakit sekarang?
7 Apakah Petugas ruang pelayanan menanyakan riwayat
penyakit sebelumnya?
8 Apakah Petugas ruang pelayanan menanyakan hal-hal
yang berkaitan dengan penyakit/ keluhan
pasien?
9 Apakah Petugas ruang pelayanan menanyakan riwayat
penyakit keluarga yang berkaitan dengan jenis
penyakit/ keluhan pasien?
10 Apakah Petugas ruang pelayanan menanyakan riwayat
alergi obat kepada pasien?
11 Apakah Petugas ruang pelayanan melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital ( sesuai indikasi
dan kebutuhan pasien )?

12 Apakah Petugas ruang pelayanan melakukan

penimbangan berat badan, jika diperlukan?
13 Apakah Petugas ruang pelayanan mencatat hasil
anamnesa dan pemeriksaan tanda-tanda vital ke
rekam medik
14 Apakah Petugas ruang pelayanan menyerahkan rekam
medic kepada pemeriksa?
CR: ……………%.
Soposurung, 2019
Pelaksana / Auditor

…..........