PENGKAJIAN KLINIS

No. Dokumen :030/PKM-

SGR/I/2023
No Revisi :00
SOP Tanggal Terbit :03 Januari
2023
Halaman : 1-3

UPTD Puskesmas SUDARNA SUKAMANA, SKM

Sagaranten NIP. 197012251992031004

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan SK UPTD Puskesmas Sagaranten No. 019 Tahun 2023 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Sagaranten.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.01.07/MENKES/1186/2022
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayan Kesehatan
Tingkat Pertama
5. Prosedur/ 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
langkah– langkah 2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang
sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan.
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
15. Dokter menegakkan diagnosa.
6. Bagan Alir
Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai

dengan rekam medis.

Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah berapa

lama dirasakan.

Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit yang

sama dalam satu rumah.

Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang dilakukan

sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.

Tanyakan riwayat alergi obat.

Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign kedalam rekam

medis sesuai SOAP

Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan

diagnosa serta mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam
medis

7. Hal-hal yang
perlu
Diperhatikan
8. Unit terkait Penanggung jawab UKP
9.Dokumen terkait

10. Rekaman
Historis
N Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan
o
 DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO. Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut?

2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk?

3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan

dengan rekam medis pasien?

4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini?

5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan dirasakan?

6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya?

7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang
sebelumnya dilakukan?

8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang

mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah?

9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien?

10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat?

11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
ke rekam medis sesuai SOAP?

12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan?

13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?

14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis?

15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?

Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

Sagaranten, ………………………

Pelaksana/audit

………………………………….…

NIP…………………………………