Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

    Diunggah oleh

    Ade irma sri mulyani
    11 tayangan3 halaman
    Surat pernyataan ini menyatakan permintaan untuk melakukan entry ulang kasus persalinan dan rujukan yang tertunda pada bulan November 2022 di Puskesmas Sagaranten karena status pasien belum terverifikasi, serta menyatakan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN pada bulan Februari dan Maret 2022.

    Deskripsi Asli:

    surat pertanggung jawaban mutlak

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (1)(3)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan ini menyatakan permintaan untuk melakukan entry ulang kasus persalinan dan rujukan yang tertunda pada bulan November 2022 di Puskesmas Sagaranten karena status pasien belum terverifikasi, serta menyatakan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN pada bulan Februari dan Maret 2022.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan3 halaman

    Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

    Diunggah oleh

    Ade irma sri mulyani
    Surat pernyataan ini menyatakan permintaan untuk melakukan entry ulang kasus persalinan dan rujukan yang tertunda pada bulan November 2022 di Puskesmas Sagaranten karena status pasien belum terverifikasi, serta menyatakan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN pada bulan Februari dan Maret 2022.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
    BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
    Jalan Raya Cigadog No.02 Telpon (0266) 6345478
    e-mail : puskesmassagaranten@gmail.com
    Kecamatan Sagaranten - Kabupaten Sukabumi 43181

    SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN BACK DATE


    NOMOR : 800 / 101 / PKM-SGR / I / 2023

    Yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama : Sudarna Sukmana, SKM
    NIP : NIP.197012251992031004
    Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
    Dengan ini menyatakan mengajukan permohonan untuk entry ulang kasus persalinan yang
    tertunda pada bulan november dikarenakan status pasien tidak terverifikasi oleh tim verif
    puskesmas, berikut kami lampirkan data yang tertunda :
    1. Dokumen – dokumen yang tertunda tidak terverifikasi dan tidak terentry ke dalam pcare
    BPJS, dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN yakni
    klaim pelayanan RITP Persalinan dan RJTP
    No. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan
    1. Klaim persalinan 7 kasus November 2022
    2 Klaim Rujukan 3 kasus November 2022

    2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Ne
    gara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan
    hukum yang berlaku.
    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
    Sukabumi, 09 Januari 2023
    Yang Bertanda Tangan

    Sudarna Sukmana, SKM


    Pembina, III / d
    NIP.197012251992031004
    PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
    BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
    Jalan Raya Cigadog No.02 Telpon (0266) 6345478
    e-mail : puskesmassagaranten@gmail.com
    Kecamatan Sagaranten - Kabupaten Sukabumi 43181

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


    PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    NOMOR : 800 /2588/PKM-SGR/II/2022

    Yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama : Sudarna Sukmana, SKM
    NIP : NIP. NIP.197012251992031004
    Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
    Dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal berikut ini :
    1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan keseh
    atan peserta JKN yakni klaim pelayanan RITP/RJTP/Promprev bulan pelayanan Februari den
    gan lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu – waktu.
    No. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan
    1. Klaim Rawat Inap Pelayanan Februari 2022
    2. Klaim Rujukan Februari 2022
    3. Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama Februari 2022

    2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Ne
    gara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan
    hukum yang berlaku.
    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
    Sukabumi, 06 April 2022
    Yang Bertanda Tangan

    Sudarna Sukmana, SKM


    Pembina, III / d
    NIP.197012251992031004
    PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
    BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
    Jalan Raya Cigadog No.02 Telpon (0266) 6345478
    e-mail : puskesmassagaranten@gmail.com
    Kecamatan Sagaranten - Kabupaten Sukabumi 43181

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


    PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    NOMOR : 800 /2589/PKM-SGR/II/2022

    Yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama : Sudarna Sukmana, SKM
    NIP : NIP.197012251992031004
    Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sagaranten
    Dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal berikut ini :
    1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan keseh
    atan peserta JKN yakni klaim pelayanan RITP/RJTP/Promprev bulan pelayanan Maret denga
    n lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu – waktu.
    No. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan
    1. Klaim Rawat Inap Pelayanan Maret 2022
    2. Klaim Rujukan Maret 2022
    3. Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama Maret 2022

    2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Ne
    gara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan
    hukum yang berlaku.
    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
    Sukabumi, 06 April 2022
    Yang Bertanda Tangan

    Sudarna Sukmana, SKM


    Pembina, III / d
    NIP.197012251992031004

    Anda mungkin juga menyukai