PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No. 204B Telepon (0562)675235
SUNGAI DURI Kode POS 79271

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
Nomor: 800/ /PKM-SD

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURUL FITRI, S.ST

NIP : 19731004 199302 2 002
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Duri Dinkes & KB Kab. Bengkayang

Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut :

Nama : MUHAMMAD MASYHUDI
NIP : 19870412 200604 1 002
Pangkat, Golongan/Ruang : Juru Tingkat I / I-d
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Duri Dinkes & KB Kab. Bengkayang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang menjalani cuti diluar
tanggungan Negara, berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang cuti
pegawai.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Ujian
Dinas Tingkat I pada Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang,
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia
menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Sungai Duri, 21 Mei 2021

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Duri

NURUL FITRI, S.ST

Pembina
NIP. 19731004 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No. 204B Telepon (0562)675235
SUNGAI DURI Kode POS 79271

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
Nomor: 800/ /PKM-SD

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURUL FITRI, S.ST

NIP : 19731004 199302 2 002
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Duri Dinkes & KB Kab. Bengkayang

Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut :

Nama : MAIMUNAH
NIP :
Pangkat, Golongan/Ruang : Pengatur Tingkat I / II-d
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Duri Dinkes & KB Kab. Bengkayang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang menjalani cuti diluar
tanggungan Negara, berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang cuti
pegawai.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Ujian
Penyesuaian Ijazah Tingkat I pada Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Bengkayang, Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya
bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Sungai Duri, 21 Mei 2021

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Duri

NURUL FITRI, S.ST

Pembina
NIP. 19731004 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No. 204B Telepon (0562)675235
SUNGAI DURI Kode POS 79271

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
Nomor: 800/ /PKM-SD

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURUL FITRI, S.ST

NIP : 19731004 199302 2 002
Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Duri Dinkes & KB Kab. Bengkayang

Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut :

Nama : SUSANTI
NIP :
Pangkat, Golongan/Ruang : Pengatur Tingkat I / II-d
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Duri Dinkes & KB Kab. Bengkayang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang menjalani cuti diluar
tanggungan Negara, berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang cuti
pegawai.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Ujian
Dinas Tingkat I pada Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang,
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia
menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Sungai Duri, 21 Mei 2021

Plt. Kepala Puskesmas Sungai Duri

NURUL FITRI, S.ST

Pembina
NIP. 19731004 199302 2 002