PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN PENENGAHAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GANDRI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /III.02.01/038/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CONTOH, S. Pd
NIP : 19681333394082001
Jabatan : Penata (III/C)
Tempat Tugas : SD NEGERI GANEXA

Dengan ini menyatakan :

Nama : SETYANI. N.A
Tempat Tanggal Lahir : Penengahan, 12 Juni 1992

Anak tersebut telah berusia 23 Tahun, maka dengan ini saya akan mencabut/mengeluarkan
dari daftar gaji dan tunjangan anak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatianya diucapkan terimakasih.

Mengetahui : Gandri, 05 Januari 2015

Kepala Sekolah Yang membuat Pernyataan

S O E W E D I, S. Pd CONTOH, S. Pd
NIP.196803333394081001 NIP.196812151994082001