PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl.Sawerigading, Kec. Belopa Utara, Kab. Luwu, KD. POS ; 91994
BELOPA UTARA

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA

ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN KEPUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 2175 / Dinkes / SEK / XII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Makhdur, M.Kes
Nip : 19631227 199903 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/C
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

Menerangkan bahwa :

Nama : AZER
Nip : 196306121987031035
Tempat / Tgl. Lahir : Luwu, 12-06-1963
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/C
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
Instansi : Dinas kesehatan Kab.Luwu
(UPTD Puskesmas Lamasi Timur)

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungan dengan jabatan dan / atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian Negara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Belopa Utara, 18 Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Makhdur, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19631227 199903 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

 DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH

DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : / Dinkes / Sek / VIII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Suharkimin Sumar, M.Kes

Nip : 196707242001121001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

Menerangkan bahwa :

Nama : Seneng Arman, SKM

Nip : 196204121987031020
Tempat / Tgl. Lahir : Luwu,12 April 1962
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Fungsional Sanitarian Muda

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat Sedang/Berat.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Belopa, 26 Agustus 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr.Suharkimin Sumar,M.Kes
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 196707242001121001

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

 DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA

ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN KEPUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : / Dinkes / SEK / XI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Suharkimin Sumar, M.Kes
Nip : 196707242001121001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Tripina Pasande, A.Md.Kep
Nip : 19620424 1984092 002
Tempat / Tgl. Lahir : Luwu,24 April 1962
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : Dinas kesehatan Kab.Luwu
(UPTD Puskesmas Walenrang Timur)
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungan dengan jabatan dan / atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian Negara sesuai dengan
peraturn perundang-undangan.

Belopa,25 November 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr.Suharkimin Sumar,M.Kes
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 196707242001121001