PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa,

No : /Dinkes/TU-2/XI/2009 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. MINCE B.P
NIP.

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang :
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Maret 2010 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 26 tahun
05 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :
1. Foto copy KARPEG
2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Inspektur Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 11 Juli 2013

No : 736/Dinkes/TU-2/VII/2013 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. NURHAEDAH NASIR, A.Mk
NIP. 19580126 198008 2 001

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : NURHAEDAH NASIR, A.Mk
Nip : 19580126 198008 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Belopa )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Januari 2014 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 25
tahun 01 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 11 Juli 2013

No : 735/Dinkes/TU-2/VII/2013 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. APISAH D.
NIP. 19571231 198803 2 014

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : APISAH D.
Nip : 19571231 198803 2 014
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Bajo )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Desember 2013 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 17
tahun 08 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 15 September 2010

No : 1190/Dinkes/TU-2/IX/2010 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. SAID NATSIR
NIP. 140075497

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : SAID NATSIR
Nip : 140 075 497
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I, II/b
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Walenrang Utara )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Desember 2010 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 31
tahun 00 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Inspektur Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 15 September 2010

No : 1191/Dinkes/TU-2/IX/2010 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. ANTHON WARAW
NIP. 195412311988021009

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : ANTHON WARAW
Nip : 195412311988021009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Lamasi )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Desember 2010 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 29
tahun 00 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Inspektur Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 22 September 2010

No : 1204/Dinkes/TU-2/IX/2010 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. Dr. Hj. ATIKA ALWI, M.Kes
NIP. 19540804 198403 2 003

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : Dr. Hj. ATIKA ALWI, M.Kes.
Nip : 19540804 198403 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Agustus 2010 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 26
tahun 00 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Inspektur Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 11 Januari 2011

No : 033/Dinkes/TU-2/I/2011 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. DINA LANDUNG
NIP. 19550326 198008 2 001

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : DINA LANDUNG
Nip : 19550326 198008 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmasd Walenrang Barat )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Maret 2010 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 25
tahun 00 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Inspektur Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 11 Januari 2011

No : 034/Dinkes/TU-2/I/2011 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. ADRIANA TIKUPASANG
NIP. 19550411 197503 2 001

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : ADRIANA TIKUPASANG
Nip : 19550411 197503 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmasd Walenrang Timur )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan April 2010 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 28 tahun
03 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Inspektur Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 15 Maret 2011

No : 450/Dinkes/TU-2/III/2011 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. SUYATI SYAM
NIP. 19550601 197907 2 001

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : SUYATI SYAM
Nip : 19550601 197907 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmasd Walenrang )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Juni 2011 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 26 tahun
11 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 06 Desember 2011

No : 1533/Dinkes/TU-2/XII/2011 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. Hj. ST. NASHIRAH
NIP. 140 104 503

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : Hj. ST. NASHIRAH
Nip : 140 104 503
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( AKPER Sawerigading Palopo )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Mei 2012 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 26 tahun
07 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Utama Muda
 Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 20 Maret 2012

No : 270/Dinkes/TU-2/III/2012 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. MARLINA SANDELANG
NIP. 19560830 198703 2 004

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : MARLINA SANDELANG
Nip : 19560830 198703 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Walenrang Timur )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Agustus 2012 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 26
tahun 07 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

 Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 22 Maret 2012

No : 283/Dinkes/TU-2/III/2012 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. ISNAWATY
NIP. 19560814 198603 2 004

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : ISNAWATY
Nip : 19560814 198603 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Agustus 2012 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 32
tahun 02 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Utama Muda
 Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 11 Oktober 2012

No : 1006/Dinkes/TU-2/X/2012 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. Hj. HASNAWIAH D.
NIP. 19561231 197909 2 002

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : Hj. HASNAWIAH D.
Nip : 19561231 197909 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Walenrang Utara )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Desember 2012 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 25
tahun 03 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

 Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 11 September 2012

No : 942/Dinkes/TU-2/IX/2012 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. DAJENG SYCHBUTUH
NIP. 19560814 198603 2 004

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : Hj. DAJENG SYCHBUTUH
Nip : 19561231 198212 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Walenrang Utara )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Desember 2012 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 28
tahun 04 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

 dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 20 September 2012

No : 961/Dinkes/TU-2/IX/2012 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. LINCE TEPU
NIP. 19561009 198112 2 001

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : LINCE TEPU
Nip : 19561009 198112 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Bua )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Oktober 2012 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 26
tahun 04 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

 dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 15 Januari 2013

No : 032/Dinkes/TU-2/I/2013 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. ESTA PALESANG
NIP. 195701141982122002

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : ESTA PALESANG
Nip : 19570114 198212 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Walenrang Timur )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Januari 2013 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 27
tahun 05 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

 dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 19 April 2013

No : 471/Dinkes/TU-2/IV/2013 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. NURHAEDA
NIP. 19570725 198209 2 002

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : NURHAEDA
Nip : 19570725 198209 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Ponrang Selatan )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Juli 2013 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 30 tahun
07 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

 dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 17 Juni 2013

No : /Dinkes/TU-2/VI/2013 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. MURNIDA
NIP. 195712311982092004

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : MURNIDA
Nip : 19571231 198209 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Larompong )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Desember 2013 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 26
tahun 00 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

6. Foto copy KARPEG

7. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
8. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
9. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
10. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
11. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
12. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
13. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
14. DPCP
15. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
16. DP3 tahun terakhir
17. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

 dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
18.Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
19.Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
20.Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
21.Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
22.Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 1 Agustus 2013

No : 904/Dinkes/TU-2/VIII/2013 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. LUDIA
NIP. 19580101 198303 2 013

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : LUDIA
Nip : 19580101 198303 2 013
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Walenrang )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Januari 2014 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 23
tahun 10 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

 dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 01 Agustus 2013

No : 901/Dinkes/TU-2/VIII/2013 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. SITTI MARNI
NIP. 19571231 198110 2 003

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : SITTI MARNI
Nip : 19571231 198110 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Walenrang Timur )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Desember 2013 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 28
tahun 09 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.
 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. TOPOKA Telp. (0471) 3314398 KD. POS ; 91994
BELOPA

Belopa, 01 Agustus 2013

No : 902/Dinkes/TU-2/VIII/2013 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. RUTH MARIATI
NIP. 19571113 198002 2 021

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : RUTH MARIATI
Nip : 19571113 198002 2 021
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Walenrang )

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Nopember 2013 telah berusia 56 tahun 00 bulan dan masa kerja 28
tahun 02 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. DP3 tahun terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.
 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

dr. H. Muh.Suyuti Asbudi,M.MKes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19580705 198911 1 001
Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Sawerigading, Kec. Belopa Utara, Luwu. KD. POS ; 91994
BELOPA UTARA

Belopa Utara, 18 Desember 2020

No : 2173/DINKES/SEK/XII/2020 Kepada
Lamp. : 1 (Satu) Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permintaan Berhenti dengan Cq. Kepala DPKD Kab. Luwu
Hormat Selaku Pegawai Negeri Di –
Sipil dengan Hak Pensiun Belopa
An. AZER
NIP. 19630612 198703 1 035

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permintaan berhenti dengan hormat selaku

Pegawai Negeri Sipil dengan Hak Pensiun atas nama :
Nama : AZER
Nip : 19630612 198703 1 035
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/C
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Luwu
( Puskesmas Lamasi Timur)

Selanjutnya disampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya

di atas pada bulan Juni 2021 telah berusia 58 tahun 00 bulan dan masa kerja 29 tahun
03 bulan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir dikirim :

1. Foto copy KARPEG

2. Foto copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil
4. Foto copy Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
6. Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir
7. Foto copy Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir
8. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 10 lembar
9. DPCP
10. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat
11. SKP 2 Tahun Terakhir
12. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat

Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga mendapat Keputusan /

Ketetapan dalam waktu yang tidak terlalu lama.
 Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Luwu

dr.H. MAKHDUR ,M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 196312271999031004

Tembusan :
1. Bupati Luwu sebagai Laporan di Belopa
2. Ketua DPRD Kab. Luwu di Belopa
3. Sekretaris Daerah Kab. Luwu di Belopa;
4. Ka. Inspektorat Kab. Luwu di Belopa;
5. Pertinggal,-