PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI LARANGAN TOKOL 1
Jln Raya Larangan Tokol Kec Tlanakan Kab Pamekasan 69371 E-mail :sdnlarangantokolsatu@gmail.com

Nomor : 800/63/432.301.1.32/2021
Lampiran : .-
Hal : Mutasi Masuk Siswa
Yth : Kepala Sekolah Dasar Negeri Larangan Tokol 1
Kecamatan Tlanakan

Diberitahukan bahwa formasi siswa di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran 2021/2022,
saat ini masih
dapat menerima atau ditambah lagi. Oleh karena itu, kami tidak keberatan menerima
colon siswa:
1. Nama : ASMAQ DANDRA WIYAH
2. Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 22 juli 2014
3. Untuk kelas : 1 (Satu)
4. Berasal dari kelas : 1
5. Berasal Dari Asal Sekolah : SDN Campor 1 Kec. Proppo
7. Nomor Daftar Induk Sekolah Asal :
8. NISN : 20526869
9. Nama orang tua/wali : Ibu Lely
10. Pekerjaan orang tua/wali : -
11. Alamat orang tua/wali : Dsn. Jenglateh Timur Ds. Campor

Surat Ketarangan dari Sekolah Asal diketahui Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab Pamekasan
Terlampir:
1. Surat Keterangan dari Sekolah Asal
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Akta Kelahiran
4. Rapor asli

Bersama berkas data-data tersebut di atas sudah kami teliti keabsahannya dari siswa tersebut
di terima di sekolah kami sambil menunggu persetujuan mutasi dari SDN Campor 1 Kec
Proppo Kab Pamekasan.

Kepala SDN Larangan Tokol 1

Kecamatan Tlanakan

1
SUBAIDI, S.Pd
NIP. 19690421 199104 1 001

Catatan :
Segala risiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat pendukung mutasi tersebut di atas, menjadi
tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua siswa yang bersangkutan.
Apabila kemudian hari ternyata dokumen Mutasi siswa palsu, usulan dan persetujuan mutasi ini
dinyatakan batal.