KOP SEKOLAH

Nomor : ....../ /............./2021 Kepada

Lamp. : satu berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan Dan
Hal : Permohonan Usul Bendahara Kebudayaan
Dana BOS Tahun 2022 Kabupaten Lombok Timur
di-
Selong
Selong, ..... Desember 2021
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan hasil rapat Dewan Guru pada tanggal ……………..2021 tentang

pemilihan bendahara Dana BOS pada SD/SMP Negeri …………………… periode
Januari-Desember 2022, maka kami bermaksud mengajukan Permohonan Usul
Bendahara Dana BOS sebagai berikut :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wabillahitaufiq Walhidayah
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala SD/SMP Negeri ………………

(……………………………………………….)
NIP. …………………………………………

KOP SEKOLAH
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________
NIP : ________________________________________
Pangkat / Golongan ruang : ________________________________________
Jabatan saat ini : Kepala SDN/SMPN………………………………

Dalam kedudukan dan Jabatan sebagai Kepala SDN/SMPN

__________________________ Kecamatan _________________ Kab. Lombok Timur,
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menetapkan Saudara/i ……………………………….

NIP…………………….. sebagai Bendahara Dana BOS pada SD/SMP Negeri
……………………………….. untuk periode Januari-Desember 2022 sesuai surat
Nomor : ………………….. Tanggal ………………….. Perihal ………………….....
2. Bersedia dan telah bersepakat dengan semua Dewan Guru untuk tidak mengganti
yang bersangkutan sebelum Tahun Anggaran 2022 berakhir dengan alasan apapun,
terkecuali yang bersangkutan mutasi, melakukan tindakan yang bertentangan dengan
hukum, atau meninggal dunia.
3. Memberikan kesempatan yang seluas-luasnya kepada yang bersangkutan untuk
menjalan tugas dan fungsi sebagai Bendahara Dana BOS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kepala SD/SMP Negeri ………………

Meterai 10.000

(……………………………………………….)
NIP. …………………………………………