PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD/SMP NEGERI .……………………………
Alamat :………………Kec.……………………..

…………….., ............. 2023

No : …….. /…..../…… /2022 Kepada Yth.
Lamp. : ………… Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Hal : Permohonan Honorarium Guru Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Bantu Daerah TA. 2022 C/q Analis Keuangan Pusat dan Daerah
Dinas Pendidikan
Kab.Labuhanbatu Selatan
Di
Kotapinang

Dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan Honorarium Guru Bantu Daerah pada
UPTD. SD/SMP Negeri .……….. TA. 2023 Sebagai berikut :

KUALIFIKASI MATA PELAJARAN JUMLAH

NO NAMA KET.
PENDIDIKAN YANG DIAJARKAN JAM

1.
2.
3.

Demikian surat permohonan ini diperbuat, besar harapan kami kiranya Honorarium Guru
Bantu Daerah Tahun Anggaran 2023 dapat direalisasikan. Atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala Sekolah
UPTD. SD/SMPN …………………

……………………………….
NIP. …………………………
UNTUK SD DAN TK

DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM GURU BANTU DAERAH

PADA UPTD. SD ……… BULAN ........... 2023

NOMOR
SATUAN PER TANDA
NO NAMA GURU BIDANG STUDI REKENING
BULAN TANGAN
BANK
1
2
dst
JUMLAH

......…., ………. 2023

Kepala UPTD SDN

………………………
NIP. …………….......
UNTUK SMP

DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM GURU BANTU DAERAH

PADA UPTD. SMP NEGERI .................
BULAN ........... 2023

JUMLAH JAM SATUAN/JAM TOTAL NOMOR

NO NAMA REKENING
BANK
1 Rp 54,000 Rp -
2
dst
JUMLAH

......…., ………. 2023

Kepala UPTD SMPN

………………………
NIP. …………….......
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD/SMP NEGERI .……………………………
Alamat :………………Kec.……………………..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …. / … / ... / 2023

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..
NIP : …………………..
Jabatan : KepalaSekolah UPTD. SD/SMP Negeri ……………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama : ……………..
Jabatan : Guru ………

2. Nama : ……………..
Jabatan : Guru ……….

3. Dst……

Adalah benar nama tersebut di atas aktif melaksanakan tugas mengajar di UPTD.
SD/SMP Negeri …………..Kec. …….. Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

B. Perhitungan yang terdapat pada daftar perhitungan Uang Honorarium Guru Bantu
Daerah Bulan………. 2023 Bagi satuan kerja UPTD. SD/SMP Negeri ………….. telah
dihitung dengan benar dan berdasarkan Daftar Hadir, Jumlah Jam Kerja Guru pada
satuan kerja UPTD. SD/SMP Negeri …………….

C. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas Perhitungan Uang Honorarium

Guru Bantu Daerah tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………, …………..2023
KEPALA SEKOLAH
UPTD. SD/SMP Negeri …………..

………………………..
NIP. ………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD/SMP NEGERI .……………………………
Alamat :………………Kec.……………………..

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: …… / ….. /...... / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….
NIP : ………………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD/SMP Negeri No. ……………….
Kabupaten Labuhanbatu Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ……………..
Jabatan : Guru ………

2. Nama : ……………..
Jabatan : Guru ……….

3. Dst……

Adalah benar nama tersebut di atas aktif melaksanakan tugas mengajar di UPTD. SD/SMP
Negeri ………………. Kecamatan ……………. Terhitung mulai tanggal ………….. 2023 s/d
…………… 2023.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….., ………….. 2023

KEPALA SEKOLAH
UPTD. SD/SMP Negeri ……………

…………………………
NIP. …………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………
Pendidikan/Jurusan : ......................
Mata Pelajaran : Guru .............
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya benar sebagai Guru Bantu Daerah pada UPTD. SD/SMP Negeri ……….
Kecamatan ………….. Kabupaten Labuhanbatu Selatan.
2. Sebagai Guru Bantu Daerah saya tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS), baik dari instansi tempat saya bertugas maupun
Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

……….., ………… 2023

Mengetahui,
KEPALA SEKOLAH Yang Membuat Pernyataan
UPTD. SD/SMP Negeri……………
MATERAI
10000

………………………….. …………………………
NIP. …………………….
SK PEMBAGIAN
TUGAS
SK GURU APBD
DAFTAR
HADIR