PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TK/SD/SMP NEGERI ....
Alamat : Jalan…… No. … Desa/Kel ….. KP 9376..

SURAT PENGANTAR
Nomor : 422 /

Yang terhormat
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Buton Tengah
Cq. Kepala Bidang Guru dan Tenaga Kependidikan
di -
Labungkari

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Daftar Usul Bakal Calon Kepala Sekolah (BCKS) dari
TK/SD/SMP Negeri* ……. untuk mengikuti seleksi administrasi BCKS tahun 2020:
Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ......................................................................
NUPTK : ......................................................................
Jabatan : Guru / Kepala Sekolah
Unit Kerja : ......................................................................
Alamat Rumah Desa/Kel.* : ......................................................................
Kecamatan : ......................................................................
No HP WA Guru Aktif : ......................................................................

Demikian Surat Pengantar ini diberikan kepadan yang bersangkutan untuk menjadi bahan
seperlunya
…………… , ……………2020
Kepala Sekolah,
Cap
Sekolah

_________________________
NIP

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK/SD/SMP NEGERI ....
Alamat : Jalan…… No. … Desa/Kel ….. KP 9376..

REKOMENDASI
Nomor :

Berhubung yang tersebut namanya dibawah ini telah memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi

Bakal Calon Kepala Sekolah (BCKS), maka kami merekomendasikan kepada:

Nama :

NIP :

NUPTK :

Pangkat / Golongan Ruang :

Unit Kerja :

untuk mengikuti seleksi administasi Bakal Calon Kepala Sekolah (BCKS) yang diselenggarakan

oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Buton Tengah tahun 2020.

Demikian rekomendasi ini kami berikan untuk bahan pertimbangan.

Mengetahui …………… , ……………2020

Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah,
Cap
Sekolah

_________________________ _________________________
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK/SD/SMP NEGERI ....
Alamat : Jalan…… No. … Desa/Kel ….. KP 9376..

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN MENGAJAR

Nomor : 424 / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala TK/SD/SMP Negeri* …. Kecamatan .... Kabupaten

Buton Tengah, dengan ini menerangkan:

Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ......................................................................
NUPTK : ......................................................................
Jabatan : Guru / Kepala Sekolah
Alamat Rumah Desa/Kel.* : ......................................................................
Kecamatan : ......................................................................
No HP WA Guru Aktif : ......................................................................

bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar guru TK/SD/SMP Negeri* …. yang masih aktif

melaksanakan tugas mengajar sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran* ......... dari tahun .... s.d. tahun

.... (.... tahun) dengan jumlah jam mengajar 24 jam/minggu.

Demikian Surat Keterangan Pengalaman Mengajar ini dibuat, dan diberikan kepadanya untuk

menjadi bahan seperlunya.

…………… , ………..………2020
Kepala Sekolah,
Cap
Sekolah

_________________________
NIP

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK/SD/SMP NEGERI ....
Alamat : Jalan…… No. … Desa/Kel ….. KP 9376..

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

Nomor : 424 / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala TK/SD/SMP Negeri* …. Kecamatan .... Kabupaten
Buton Tengah, dengan ini menerangkan:
Nama : ......................................................................
NIP : ......................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ......................................................................
NUPTK : ......................................................................
Jabatan : Guru / Kepala Sekolah
Unit Kerja : ......................................................................
Alamat Rumah Desa/Kel.* : ......................................................................
Kecamatan : ......................................................................
bahwa yang bersangkutan selama menjadi guru / Kepala Sekolah tidak pernah dijatuhi hukuman
disiplin sedang dan/atau berat sebagai Aparatur Sipil Negera (ASN) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Keterangan Tidak Pernah Di Jatuhi Hukuman ini dibuat, dan diberikan
kepadanya untuk menjadi bahan seperlunya.

…………… , ………..………2020
Kepala Sekolah,
Cap
Sekolah

_________________________
NIP

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu
 BIODATA PESERTA

Nama Kegiatan : Seleksi administasi Bakal Calon Kepala Sekolah (BCKS) tahun
2020 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Buton
Tengah

Nama Lengkap : ....................................................................................................

(Lengkap dengan gelar)
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Agama : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
Pangkat dan golongan ruang : ....................................................................................................
NUPTK : ....................................................................................................
No. UKG : ....................................................................................................
NRG : ....................................................................................................
Pendidikan terakhir : …...… Jurusasn .........................................................................
Tgl./Bulan/Tahun Pensiun : ....................................................................................................
Jabatan : Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran …….*
Nama Sekolah : ....................................................................................................
NSS : ....................................................................................................
Alamat Sekolah Jalan : ........................................................... No .....
Desa / Kel.* : ........................................................................
Kecamatan : ........................................................................
Kabupaten : Buton Tengah
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Telepon/Fax : ........................................................................
e-mail : ........................................................................
Alamat Rumah Jalan : ........................................................... No ......
Desa / Kel.* : ........................................................................
Kecamatan : ........................................................................
Kabupaten : Buton Tengah
Provinsi : Sulawesi Tenggara
No. HP / WA Aktif : ....................................................................................................
e-mail Pribadi : ....................................................................................................
NIK : ....................................................................................................
NPWP : ....................................................................................................
…………… , ………..………2020
Yang membuat,

_______________________
NIP

Catatan
1. Tulis dengan menggunakan huruf kapital/besar
2. * Coret yang tidak perlu