TK/ SD/ SMP ....................................

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

PENYALURAN TAMBAHAN PENGHASILAN GURU
APARATUR SIPIL NEGARA YANG BELUM MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIK
DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN BANGGAI PADA TRIWULAN 3 SEMESTER 2
TAHUN 2022

FOTO
KEPALA SEKOLAH
4x6

NAMA KEPALA SEKOLAH : ............................

DESA/ KELURAHAN ............................

KECAMATAN .................................
 LEMBAR TIM VALIDASI
TAMBAHAN PENGHASILAN GURU TRIWULAN 3 SEMESTER 2 TAHUN 2022

FORMAT UNTUK KEPSEK/ GURU ( 1 Lembar untuk 1 Orang)

No Persyaratan Kepala Sekolah/ Guru Ada Tidak Ket.

1 Surat Aktif Melaksanakan Tugas

2 Profil Dapodik

3 Sertifikat Vaksin

CATATAN DARI TIM :

Nama Guru yang di Validasi :

Kepala PAUD (TK)/ SD/ SMP ............................ Luwuk, Oktober 2022

Yang Mewakili & Membawa Dokumen, Nama Tim Validasi,
PAUD (TK)/SD/SMP,

( .......................................... ) ( .................................... )
Nama dan Tanda Tangan yg di Validasi / Nama dan Tanda Tangan TIM
Yg Membawa Dokumen Validasi
Untuk Kepala Sekolah membubuhi Stempel/ Cap
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Jendral Ahmad Yani No. 12 Telp ( O461 ) 21742 Kel. Luwuk
KECAMATAN LUWUK

SURAT KETERANGAN
AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800/ ……. /…………….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………...
NIP : …………………………………………………………………...
Pangkat/Golongan :
…………………………………………………………………...
Jabatan : Penilik PNFI / Pengawas TK / SD / SMP
Kecamatan …………………

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
..................................................................................
NIP :
..................................................................................
Pangkat/Golongan :
..................................................................................
Jabatan : Kepala PAUD (TK)/SD/ SMP .................................
Nomor HP :
..................................................................................

Yang berstatus sebagai Guru Aparatur Sipil Negara yang belum memiliki Sertifikat
Pendidik terhitung mulai tanggal 01 Juli 2022 sampai dengan Sekarang telah aktif
dan nyata menjalankan tugas sebagai Kepala PAUD (TK)/SD/ SMP ………………
Desa/ Kel ............... Kecamatan .............. Kabupaten Banggai ( Tambahan
Penghasilan Guru )

Demikian surat keterangan aktif melaksanakan tugas ini saya buat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI : Desa/ Kelurahan, Oktober 2022

Koordinator Pendidikan Penilik PNFI/ Pengawas

Kecamatan………………………., TK / SD/ SMP di Kecamatan
………………………………

…………………………………… ………………………………
Nip. ………………………………… Nip. ……………………………….

Tembusan yth :
- Kepala Dinas Pendidikan Kab. Banggai di Tempat ( sebagai Laporan );
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK/ SD/ SMP .................
Jl. .........................................................................
KECAMATAN ...................................

SURAT KETERANGAN
AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800/ ……../.............

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
: ...................................................................................
NIP
: ...................................................................................
Pangkat/Golongan
: ...................................................................................
Jabatan : Kepala PAUD (TK)/ SD/
SMP ....................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama
: ...................................................................................
NIP
: ...................................................................................
Pangkat/Golongan
: ...................................................................................
Jabatan : Guru PAUD
(TK)/SD/SMP .........................................
Nomor HP :
..................................................................................

Yang berstatus sebagai Guru Aparatur Sipil Negara yang belum memiliki Sertifikat
Pendidik terhitung mulai tanggal 01 Juli 2022 sampai dengan Sekarang telah aktif
dan nyata menjalankan tugas sebagai Guru PAUD (TK)/SD/SMP ................ Desa/
Kel ............... Kecamatan .............. Kabupaten Banggai ( Tambahan Penghasilan
Guru )

MENGETAHUI : Desa/ Kelurahan , Oktober 2021

Penilik PNFI/Pengawas TK KEPALA PAUD (TK)/SD/ SMP,

/ SD/ SMP ……………………………….
Di Kecamatan ……………………….,

…………………………………… ....................................
Nip. ………………………………… Nip. ........................................
Tembusan yth :
- Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banggai di Tempat
( sebagai Laporan );