PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 1 BONE
Jalan Ternate No. 1 – Watampone

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ...........................................

Adalah orang tua / wali dari :

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
Sekolah : ...........................................
Kelas : ...........................................

Dengan ini MENGIJINKAN anak saya untuk Mengikuti Seleksi Calon Ketua / Pengurus Organisasi
Siswa Intra Sekolah (OSIS) UPT SMA Negeri 1 Bone Masa Bhakti ............ - ............, dan jika
berdasarkan keputusan team formatur, anak saya dinyatakan lulus, maka saya selalu orang tua / wali
akan selalu mendukung dan mendorong anak saya untuk aktif mengikuti dan melaksanakan
berbagai kegiatan di Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) SMA Negeri 1 Bone.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watampone, ....... .............................. 20....

Orang Tua / Wali

...........................................
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 1 BONE
Jalan Ternate No. 1 – Watampone

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : ...........................................
NISN / NIS : ...........................................
Kelas : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................

Untuk mencalonkan diri dalam Pemilihan Ketua / Sekretaris / Pengurus Organisasi Siswa Intra
Sekolah (OSIS) UPT SMA Negeri 1 Bone Masa Bhakti ............ - .............

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Watampone, ....... .............................. 20....

Yang Memberikan Rekomendasi

...........................................
NIP. ...................................
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 1 BONE
Jalan Ternate No. 1 – Watampone

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : Konselor / Guru Bimbingan Konseling

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ...........................................
NISN / NIS : ...........................................
Kelas : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................

Benar bahwa nama tersebut diatas adalah Siswa/Siswi SMA Negeri 1 Bone, dan menurut
pengamatan kami belum ada laporan atau catatan siswa yang bersangkutan melakukan tindakan
kriminal dan tidak mengkonsumsi narkoba serta pencemaran nama baik selama berada di sekolah
SMA Negeri 1 Bone.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Watampone, ....... .............................. 20....

Mengetahui,
Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Bone Konselor / Bimbingan Konseling

................................................. .................................................
NIP. ......................................... NIP. .........................................
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 1 BONE
Jalan Ternate No. 1 – Watampone

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI CALON PENGURUS OSIS
UPT SMA NEGERI 1 BONE
MASA BHAKTI .......... - ..........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
NISN / NIS : ...........................................
Kelas : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup menjadi :

Ketua / Sekretaris / Pengurus Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS)
UPT SMA Negeri 1 Bone Masa Bhakti ............ - .............

Serta akan :
a. Melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab;
b. Sanggup mengikuti kegiatan dan rapat yang berkaitan dengan Program OSIS dan sebagainya;
c. Apabila dalam kepengurusan saya terdapat kekeliruan, maka saya siap menerima masukan, kritik
dan saran demi perbaikan dimasa yang akan datang, dan menerima sanksi yang telah diatur dalam
peraturan lain yang sah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Watampone, ....... .............................. 20....

Yang Membuat Pernyataan

...........................................
NISN/NIS. .........................