Anda di halaman 1dari 1

KOP MADRASAH

Nomor : ............................................ ..............., .............................. 2018


Lamp :-
Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten .................
Di ................................

Yang bertandatangan di bawah ini :


1. Nama : ....................................................................................
2. NIP : ....................................................................................
3. Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah ..........................................
Menerangkan bahwa siswa :
1. Nama : ....................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................................................
4. Nama Bapak Kandung : ....................................................................................
5. Alamat Rumah Sekarang : ....................................................................................
6. NISL (Nomor Induk Siswa Lokal) : ....................................................................................
7. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional): ....................................................................................
8. NPSN : ....................................................................................
9. NSM/NSS : ....................................................................................
10. Kelas : ....................................................................................
11. Nama Sekolah/Madrasah Asal : ....................................................................................
12. Nama Sekolah/Madrasah Tujuan : .....................................................................................

Menindak lanjuti permohonan Orang Tua siswa di atas, maka kami mohon diberikan Surat
Rekomendasi Mutasi/Pindah Sekolah/Madrasah untuk dapat melanjutkan pendidikannya.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan disampaikan terima kasih.

Ponorogo, ……………….
Kepala Sekolah/Madrasah

...............................................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai