KOP LEMBAGA

OP LEMBAG

.................., September 2020

Nomor :
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan BOP
Pendidikan Al-Qur’an

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Kanwil Kementerian Agama Prov. NTB
di –
Mataram

Assalamu’alaikum wr. wb.

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Wilayah

Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor: 13 tanggal 03
September Tahun 2020 yang bersumber dari SP. DIPA No.
025.04/419959/2020 tanggal 5 Desember 2019 tentang Penetapan Penerima
BOP Diniyah Takmiliyah dan Pendidikan al-Qur’an Tahun Anggaran 2020,
bahwa kami menerima dana bantuan tersebut sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh
juta rupiah).

Untuk kelengkapan persyaratan pencairan dana tersebut, kami lampirkan:

1. Surat Permohonan Pencairan;

2. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
3. Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Wiayah Kementerian
Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat;
4. Kwitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
5. Fakta Integritas
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
7. Surat Pernyataan Pimpinan Lembaga ;

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr wb.

Pimpinan,

......................
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jl. Udayana No. 6 Mataram Telp. (0370) 622317 Faksimili (0370) 622317
Website : www.ntb.kemenag.go.id

TA : 2020
NomorBukti : /419959/2020
Akun : 521233

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudahterimadari : Kuasa Pengguna Anggaran Kantor Wilayah

Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara
Barat

BanyaknyaUang : Rp. 10.000.000,-

Terbilang : ## Sepuluh juta rupiah ##

Untuk Pembayaran : Bantuan Operasional Pendidikan (BOP)

Penyelenggara Pendidikan Al-Qur’an
berdasarkan SK Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
Kantor Wilayah Kementerian Agama
ProvinsiNusa Tenggara Barat Nomor : 13 Tahun
2020 Tanggal 03 september 2020

Mataram, September 2020

An. Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala

Materai
6000

H. Laman, S.Ag., MAB .........................

NIP. 197212311997031010

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan

baik

Pejabat yang bertanggungjawab

Ali Sahbana, S.Ag.,M.Sy

NIP. 197711072006041006
 KUITANSI PENERIMAAN
BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN AL-QURÁN
TAHUN ANGGARAN 2020
No. :…………(nomor lembaga)

Telah diterima dari Pejabat Pembuat Komitmen Pada Kegiatan Bantuan

Operasional Pendidikan Al-Qurán Uang sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta
rupiah). Kepada Lembaga …………………… Desa/Kelurahan/Kampung
…………………… Kecamatan ……………………Kab./Kota ……………………
Provinsi Nusa Tenggara Barat Sesuai Surat SK Pejabat Pembuat Komitmen
Nomor 13 tanggal 03 September 2020

…………….., September 2020

Yang menerima,
Kepala/Pimpinan Lembaga,

Materai
Rp. 6.000,-

……………………
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jl. Udayana No. 6 Mataram Telp. (0370) 622317 Faksimili (0370) 622317
Website : www.ntb.kemenag.go.id

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENERIMA DANA BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN AL-QURÁN
TAHUN ANGGARAN 2020

Nomor :B-….. /Kw.18.3/3/IX/2020

Pada hari ini, Senin Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, kami yang bertandatangan di bawah ini :

1 H. Laman, S.Ag.,M.AB. : Kepala Seksi Sistem Informasi Kanwil

Kemenag NTB yang berkedudukan di
Jalan Udayana No. 6 Mataram,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2 …… nama pimpinan ….. : Pimpinan …………… yang berkedudukan
di ………….. selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri
dalam satuperjanjian kerjasama “TENTANG PEMBERIAN BANTUAN
OPERASIONAL PENDIDIKAN AL-QURÁN 2020” dengan ketentuan sebagai
berikut :

1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Pendidikan

Al-Qurán sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) sebagaimana
yang telah ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat
Komitmen Kanwil Kementerian Agama Prov. NTB Nomor: 13 tanggal 03
Bulan September 2020 yang bersumber dari SP DIPA No.
025.04/419959/2020 tanggal 5 Desember 2019 dengan kode MAK
2128.035.004

2. PIHAK KEDUA bersedia untuk:

a. Bersedia menerima dana Bantuan Operasional Pendidikan Al-Qurán

tahun 2020;
b. Bertanggungjawab terhadap kesesuaian dan kebenaran isian data;
c. Bertanggungjawab atas pengelolaan dan penggunaan dana Bantuan
Operasional Pendidikan Al-Qurán yang diterima dari PIHAK
PERTAMA;
 d. Melaksanakan program Bantuan Operasional Pendidikan Al-Qurán
secara transparan, akuntabel, efektif, efisien, tertib administrasi dan
pelaporan;
e. Menggunakan dana Bantuan Operasional Pendidikan Al-Qurán yang
diterima sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan Bantuan
Operasional Pendidikan Al-Qurán Tahun 2020;
f. Mengembalikan kelebihan dana Bantuan Operasional Pendidikan Al-
Qurán dengan menggunakan format Surat Setoran Bukan Pajak;
g. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis Bantuan
Operasional Pendidikan Al-Qurán dan ketentuan yang berlaku
secara tepat waktu;
h. Bertanggungjawab apabila di kemudian hari terbukti pengelolaan
dan pemanfaatan dana Bantuan Operasional Pendidikan Al-Qurán
ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, dan bersedia
menyetorkan kerugian Negara tersebut ke Kas Negara;
i. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang
diakibatkan pengelolaan dan pemanfaatan dana Bantuan
Operasional Pendidikan Al-Qurán menjadi tanggungjawa Lembaga
Penerima.
j. Membayar pajak (sesuai ketentuan yang berlaku).

Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas,

maka PIHAK KEDUA berkewajiban mengembalikan uang bantuan ke Kas
Negara sesuai ketentuan yang berlaku.

Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, masing-masinguntuk PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihak lain yang
berkepentingan dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana Bantuan Operasional

Pendidikan Al-Qurán dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materei Materei
6000 6000

H. Laman, S.Ag.,MAB. ………………….….

Lembaga Penerima
 KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN AL-QURÁN
TPQ ……………………
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : ……………………………
2. Jabatan : ……………………………
3. Alamat : ……………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bertanggungjawab dan akan menggunakan dana bantuan BOP
Pendidikan Alqur’an (TPQ) yang saya terima tersebut untuk opeasional
TPQyang saya pimpin dan tidak akan digunakanuntuklainnya selain
untuk operasional TPQ sebagaimana yang telah diatur di dalam Juknis
Bantuan BOP TPQ tahun 2020;
2. Dalam membelanjakan dana bantuan yang saya terima, saya siap
membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Bertangggung penuh atas segala pengeluaran belanja yang telah dibayar
kepada para pihak yang berhak menerima dan bersedia menyimpan
dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
serta bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh aparat fungsional pemeriksa keuangan pemerintah
(auditor).
4. Apabila di kemudian hari dalam realisasi pelaksanaan bantuan dana BOP
TPQ tahun 2020 ini terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata
dan atau terjadi penyimpangan yang mengakibatkan kerugian Negara
maka saya siap bertanggung jawab dan melakukan penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan kerugian Negara yang timbul.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………….., September 2020

Pimpinan Lembaga

Materei 6000

…………………………
 KOP LEMBAGA

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Alamat : ……………………………
Kab/Kota : ……………………………
Propinsi : Nusa Tenggara Barat

Menyatakan sebagai berikut:

1. Akan menjalankan Bantuan BOP Pendidikan Al-Qur’an dengan

transparan, jujur, objektif dan akuntabel;
2. Menghin dari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam
pelaksanaan tugas;
3. Melaksanakan tugas sesuai dengan Petunjuk Teknis dan aturan-aturan
lain terkaitdengan program dimaksud;
4. Bukti fisik di dalam berkas/dokumen proposal yang saya lampirkan
untuk keperluan pengajuan serta peroses administrasi Pencairan
Bantuan Operasional (BOP) Lembaga TPQ adalah benar, autentik dan
absah adanya, jika ternyata bukti fisik berupa adminitrasi surat menyurat
dan atau lainnya yang saya ajukan dan lampirkan tersebut ternyata tidak
benar dan atau palsu, maka saya bertanggung jawab secara penuh serta
bersedia menerima dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
5. Tidak meminta, memberi atau menerima pemberian secara langsung atau
tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
6. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekwensinya, termasuk apabila dalam pelaksanaan realisasi bantuan
ini terjadi penyimpangan yang mengakibatkan kerugian Negara maka
saya siap bertanggung jawab dan melakukan penggantian kerugian
Negara dimaksud sesuai dengan kerugian Negara yang timbul.

…………….., September 2020

Pimpinan Lembaga

Materai
Rp. 6.000,-

……….……….……….
 (Nama Lembaga Dengan Alamat Lengkap)
___________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN LEMBAGA PENERIMA BANTUAN BANTUAN SOSIAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertandatangan di bawahini, saya:

Nama : ………………Nama Lengkap

Jabatan : Ketua Lembaga TPQ.................
Alamat : Jl. ......................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Saya siap melaksanakan bantuan biaya operasional (BOP) TPQ dari
dana bantuan DIPA Bidang Pakis tahun 2020 sesuai ketentuan Juknis
Bantuan BOP TPQ Tahun 2020.
2. Apabila sampai dengan akhir pekerjaan terdapat sisadana, saya siap
dan bersedia untuk menyetorkannya ke rekening Kas Negara dan
menyampaikan bukti surat setornya kepada PPK sebagai bagian laporan
yang akan kami sampaikan.
3. Saya akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban pelaksanaan
dana bantuan Kepada Kepala Kantor Wilayah Kemenetrian Agama
Provinsi NTB, secara tepat waktu yakni dalam waktu 10 hari setelah
selesai pekerjaan dan atau selambat-lambatnya tanggal 31 Desember
2020, bilamana saya tidak menyampaikan laporan secara menyeluruh
sesuai tahapan dan batas waktu yang telah ditetapkan, maka saya siap
untuk menerima sanksi dan siap untuk tidak mendapat layanan dalam
bentuk apapun dari Ditjen Pendis/Kemenag.
4. Bersedia untuk membelanjakan penggunaan dana bantuan dana BOP
seuai ketentuan Juknis tahun 2020, dengan menghindari duplikasi
belanja yang bersumber dari selain dana BOP yang kami terima dari
Bidang Pakis Kanwil Kemenag Provinsi NTB.
5. Apabila saya tidak melaksanakan sesuai dengan isi pernyataan di atas,
maka saya dan lembaga TPQ yang saya pimpinsiap bertanggung jawab
secara penuh dan siap menerima segala konsekwensinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan penuh

kesadaran untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

…......., September 2020

Ketua/Kepala Lembaga,

Matterai
Rp. 6.000,-

………………………….
 KOP LEMBAGA

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN AL-QUR’AN
(………………………………………………..)
TAHUN ANGGARAN 2020

No Uraian Volume Satuan Harga Jumlah

Pekerjaan Satuan (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I Pembelian ATK
1
2
3
4
5
PembelianKitab Sub total
II
1
2
3
4
5
Dst…. Sub total
Grand Total 10.000.000,-

.……..……., September 2020

Pimpinan TPQ, Bendahara,

……….……….………. ……….……….……..

Ingat !!!
Jangan masukkan bahan-bahan bangunan/rehab
 KOP LEMBAGA

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA

BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN AL-QURÁN
(NAMA LEMBAGA PENERIMA BANTUAN)
Jumlah Dana: Rp. 10.000.000,-

NO Komponen Jumlah Dana (Rp)

TOTAL Rp. 10.000.000,-

…………………., September 2020

Pimpinan,

(…...................)

Ingat !!!
Jangan masukkan bahan-bahan bangunan/rehab
Penggunaan Dana Bantuan

Penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan Al-Qurán dapat

digunakan untuk membiayai komponen-komponen sebagai berikut:

1. Pembelian/pengadaan buku ajar, buku pengayaan, dan buku bacaan

santri;
2. Pembayaran honor bulanan tenaga pendidik dan tenaga kependidikan
maksimal 50 %;
3. Belanja bahan habis pakai; bahan praktikum, buku induk santri, buku
inventaris, buku raport, administrasi ustadz dan santri, alat tulis kantor
(termasuk tinta printer, CD dan flasdisk) dan belanja bahan kegiatan
lainnya, minuman/konsumsi, Alat-alat kebersihan lembaga);
4. Langganan daya dan jasa (listrik, air, telepon, internet (fixed/mobile
modem), baik dengan cara berlangganan maupun prabayar, pembiayaan
penggunaan internet termasuk untuk pemasangan baru);
5. Pembinaan dan penguatan kompetensi guru dan tenaga kependidikan;
6. Penyelenggaraan kegiatan pembinaan kesantrian;
7. Pemeliharaan dan perawatan sarana prasarana lembaga.

*** Jangan masukkan pembelian bahan bangunan !!!