(KOP SURAT LEMBAGA)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA

TUNJANGAN INSENTIF USTADZ PKPPS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Penerima : IMAM AHMAD TOHIR BADRI

2. Nama Lembaga : PKPPS AL-ISHLAHUL ITTIHAD
3. Alamat Lembaga : Jabon Tentan Desa Bagu Kec.Pringgarata Lombok
Tengah Nusa Tenggara Barat
4. Nama Bantuan : Tunjangan Insentif Ustadz PKPPS Tahun Anggaran
2023 berdasarkan Surat Keputusan Nomor 604 Tahun 2023 telah
menerima Tunjangan Insentif Ustadz PKPPS Tahun Anggaran 2023,
dengan nilai nominal Rp. 2.250.000,- (dua juta lima ratus dua puluh
ribu rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban Pemerintah sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana :
a. Jumlah Total Dana Yang Telah Diterima : Rp. 2.250.000,- (dua juta
dua ratus lima puluh ribu rupiah)
b. Jumlah Total Dana Yang Dipergunakan : Rp. 2.250.000,- (dua juta
dua ratus lima puluh ribu rupiah)
c. Jumlah Total Sisa Dana : Rp. 0,- (nol rupiah)
2. Telah menggunakan dana sesuai dengan penggunaan sebagaimana
dilaporkan dalam nomor 1 huruf b.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan

sebenar-benarnya bahwa:
a. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Tunjangan Insentif Ustadz
PKPPS Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp. 2.250.000,- (dua juta dua
ratus lima puluh ribu rupiah) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional;
b. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Tunjangan Insentif
Ustadz PKPPS Tahun Anggaran 2023 mengakibatkan kerugian Negara
maka penerima dana bantuan dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jabon Tentan, 19 Desember 2023

Penerima Bantuan

Materai Rp. 10.000

Tanda Tangan

Imam Ahmad Tohir Badri, S.Pd

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR W!LAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jl. Udayana No 6 Mataram Telp. (0370) 622317 Faksimili (0370) 622317
Website : www.ntb.kemenag.go.id

KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN UANG

Tahun A nggaran : 2023

Nomor Bukti
Masa Anggaran : . . . . . . . . . . . . . . .

Sudah terima dari Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Bidang

Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat

Jumlah uang Rp. 2,250.000,-

Terbilang
Untuk Pembayaran Bantuan
##DUAInsentif Pada
JUTA DUA Pesantren
RATUS dan Pendidikan
LIMA PULUH Keagamaan Islam Tahun
RIBU RUPIAH##
Anggaran 2023

An. Mataram, .Desember 2023

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Penerima

Bantuan

FATHURRAHMAN,SH
……………………………

Penanggung Jawab Program / Kegiatan

H. Nasrullah, S.Ag,ME
NIP.
 (KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

NIK : 5202081607980005
Nama Lengkap : IMAM AHMAD TOHIR BADRI

Alamat : REPOK DASAN BARU

Adalah guru/Ustadz pada

Nomor Statistik : …………………………………..

Nama Lembaga : PKPPS AL-ISHLAHUL ITTIHAD

Alamat Lembaga : Jabon Tentan Desa Bagu Kec.Pringgarata Lombok Tengah

Penerima Insentif Ustadz PKPPS dari Kanwil Kementerian Agama Provinsi NTB yang di tetapkan
melalui Aplikasi SIKAP Tahun 2023 menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya:

1.Terdaftar di aplikasi SIKAP dengan data yang telah di verifikasi dan validasi

2. Telah mwlaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2022

3. Tidak bersetatus sebagai penerima tunjangan sertifikasi Guru/atau Tunjangan Dosen

4. Tidak bersetatus sebagai Aparatur Sipil Negara (PNS)TNI/POLRI

5.Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana Bantuan sesuai ketentuan

6. Bersedia menyusun dan menyampaiakn laporan pertanggungjawaban penerima bantuan

pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31 desember 2023

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram Desember 2023

Penerima Bantuan

Matre
Rp.10,000

………………………………………
 (KOP SURAT LEMBAGA

TANDA TERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NIK : 5202081607980005
Nama Lengkap : IMAM AHMAD TOHIR BADRI

Alamat : REPOK DASAN BARU

Adalah guru/Ustadz pada

Nomor Statistik : …………………………………..

Nama Lembaga : PKPPS AL-ISHLAHUL ITTIHAD

Alamat Lembaga : JABON TENTAN DESA BAGU KEC.PRINGGARATA

LOMBOK TENGAH

Penerima Insentif Ustadz PKPPS dari Kanwil Kementerian Agama Provinsi NTB yang di
tetapkan melalui Aplikasi SIKAP Tahun 2023 Dengan ini menyampaikan:

1. Telah menerima bantuan sejumlah Rp. 2.250.000,- (dua juta dua ratus lima puluh
ribu rupiah) melalui rekening atas nama pribadi (terlampir)

2. Akan menata usahakan dan menyimpan Surat Pengajuan,Kwitansi,Surat pernyataan penerima

lembaga dan tanda terima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
apparat pengawas intern pemerintah

3. akan mengembalikan dana bantuan ke KAS Negara sutuhnya sesuai ketentuan yang berlaku
apabila di tentukan sebagai penerima tunjangan profesi guru (TPG) dana tau Tunjangan Sertifikasi
Dosen

4. Apabila di kemudian hari atas penggunaan dan abantuan mengakibatkan kerugian negara maka
penerima bantuan pemerintah bersedia di tuntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan

Mataram Desember 2023

Penerima Bantuan

Matre
Rp.10,000

………………………………………