BLANGKO PENCAIRAN

&
PELAPORAN
Hibah Bidang Keagamaan
di Kabupaten Blora
Tahun 2023

Oleh:
Bagian Kesra Setda Kab. Blora
2023
A. PENCAIRAN
TATA CARA PENGAJUAN:
1. Kwitansi Asli berMaterai Rp. 10.000,- ditandatangani Ketua Yayasan/ Lembaga/
Perkumpulan,di fotocopy rangkap 5 (lima) kemudian di Stempel basah.
2. Membuat Surat Permohonan dan Rencana Penggunaan Dana (RPD)
ditandatangani Ketua Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan, di fotocopy rangkap 5
(lima) kemudian di Stempel basah.
3. Membuat Pakta Integritas berMaterai Rp. 10.000,- ditandatangani Ketua Yayasan/
Lembaga/ Perkumpulan,di fotocopy rangkap 5 (lima) kemudian di Stempel basah
4. Membuat Surat Pernyataan Tanggung jawab berMaterai Rp. 10.000,-
ditandatangani Ketua Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan, di fotocopy rangkap 5
(lima) kemudian di Stempel basah.
5. Melampirkan Fotocopy Buku Rekening (Bank Jateng) atas nama Yayasan/
Lembaga rangkap 5 (lima).
6. Melampirkan Fotocopy KTP Ketua Yayasan/ Lembaga rangkap 5 (lima).
7. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) rangkap 2 dan bermaterai ditanda
tangani Ketua Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan dan diberi stempel basah (dicetak
oleh Bagian Kesra Setda Blora).
8. Tanggal diisi berdasarkan tanggal pengajuan pencairan.
9. Semua berkas di jadikan 1 (satu) bendel sesuai urutan.
 MADARASAH DINIYAH TAKMILIYAH NURUL HUDA
DESA WARU KECAMATAN JEPON
KABUPATEN BLORA

Blora, ……………………..2023

Nomor : Kepada Yth. :

Lampiran : 1 (satu) bendel BUPATI BLORA
Perihal : Permohonan Pencairan Hibah Cq. Kepala Bagian Kesra
Bidang Keagamaan Tahun 2023 Setda Kabupaten Blora
di -
BLORA

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat permohonan

pencairan Dana Hibah Keagamaan Tahun Anggaran 2023 untuk :
Organisasi : Madarasah Diniyah Nurul Huda
Alamat : Ds Waru RT.04 RW.01 Kec.Jepon Kab.Blora
Sebesar : Rp. 15.000.000,-
( Lima belas juta Rupiah )
Yang rencananya akan kami gunakan sebagaimana RPD terlampir.

Demikian atas terkabulnya permohonan bantuan tersebut kami

menghaturkan terima kasih.

Kepala
Madin Nurul Huda

BARIDIN
 ( RPD )
RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH BIDANG KEAGAMAAN

Satuan/ Harga
No Uraian Jumlah Keterangan
Volume Satuan

1 PC 80 zak 54,000 4,320,000

2 Batu Belah 4 m3 215,000 860,000

3 Pasir Pasang 5 m3 350,000 1,750,000

4 Pasir Beton 4 m3 300,000 1,200,000

5 Batu split 3 m3 325,000 975,000

6 batu bata 1,500 1,500 2,250,000

7 Besi beton 150 m3 13,000 1,950,000

8 Kawat beton 10 kg 24,000 240,000

9 Begesting 0.52 m3 1,800,000 943,700

10 paku 1 kg 11,300 11,300

11 Cat Tembok 5 ltr 100,000 500,000

Rp.15.000.000

Blora, 14 April 2023

Kepala
Madin Nurul Huda

BARIDIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Baridin

No. Identitas KTP : 3316081209720002

Alamat : Ds Waru RT.01 RW.01 Kec.Jepon Kab . Blora

Jabatan : Kepala Madarasah Dinayah Nurul Huda

Bertindak untuk : Madarasah Diniyah Nurul Huda

dan atas nama

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Blora dan

pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2023,
dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. organisasi/ lembaga kami benar-benar membutuhkan dana hibah sesuai
dengan proposal dan kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut.
2. organisasi/ lembaga kami akan menggunakan dana hibah yang diterima
sesuai dengan usulan proposal hibah dan sesuai dengan NPHD.
3. organisasi/ lembaga kami bersedia menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban atas penggunaan dana hibah tersebut kepada
Bupati Blora melalui Kepala Bagian Kesra Setda Kabupaten Blora.
4. organisasi/ lembaga kami tidak pernah mendapatkan dana hibah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten Blora pada Tahun Anggaran 2022.
5. organisasi/ lembaga kami di dalam kepengurusannya tidak terjadi konflik
internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan
dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Blora, 14 April 2023

Penerima hibah

Materai, Ttd dan

Stempel Basah

BARIDIN
 MADARASAH DINIYAH TAKMILIYAH NURUL HUDA
DESA WARU KECAMATAN JEPON
KABUPATEN BLORA

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BARIDIN
NIK : 3316081209720002
Alamat : Ds Waru RT.01 RW.01 Kec.Jepon Kab . Blora
Jabatan/Kedudukan : Kepala Madarasah Dinayah Nurul Huda
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:
Lembaga/badan/ormas : Madarasah Dinayah Nurul Huda
Alamat : Ds Waru RT.04 RW.01 Kec.Jepon Kab . Blora
sebagai penerima hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan bahwa kami
akan:
a. menggunakan dana Hibah yang diterima sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD);
b. bertanggung jawab mutlak secara formal dan material atas penggunaan dana
hibah yang diterima dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan
apabila tidak melaksanakan pengelolaan hibah sesuai ketentuan peraturan
perundang-udangan;
c. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
d. sanggup menatausahakan, mempertanggungjawabkan serta menyampaikan
laporan penggunaan dana hibah kepada Bupati Blora melalui Kepala Bagian
Kesejahteraan Rakyat Setda Kabupaten Blora paling lambat 3 (tiga) bulan
setelah menerima dana hibah atau sebelum tanggal 31 Desember 2023; dan
e. sanggup mengganti dan menyetorkan kembali dana hibah yang diterima ke
rekening kas umum daerah Kabupaten Blora apabila tidak dapat
mempertanggungjawabkan penggunaan dana hibah atau di kemudian hari
diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga menimbulkan
kerugian daerah dan/atau negara.

Demikian pakta integritas ini saya buat, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Blora, 14 April 2023

Penerima hibah

Materai, Ttd dan

Stempel Basah

BARIDIN

B. PELAPORAN
SETELAH DANA DITERIMA, PENERIMA HIBAH WAJIB MELAPORKAN
PENGGUNAAN DANA HIBAH KEPADA BUPATI melalui Kepala Bagian Kesra Setda
Kab. Blora, dengan tembusan Kepala BPPKAD Kab. Blora, Kepala Bappeda Kab.
Blora dan Inspektur Daerah Kab. Blora.
TATA CARA PELAPORAN / PERTANGGUNG JAWABAN:
1. Mengisi Surat Laporan Pertanggung jawaban Penggunaan Dana Hibah, di
fotocopy rangkap 5 (lima) kemudian di Stempel basah.
2. Mengis Formulir Penggunaan Dana Hibah sesuai pengajuan (sesuai RPD), di
fotocopy rangkap 5 (lima) kemudian di Stempel basah.
3. Melampirkan bukti pembelian/pengeluaran yang sah (Nota dan Kwitansi
pembelian dari toko) berupa fotocopy rangkap 5 (lima), bukti asli disimpan
penerima hibah.
4. Mengisi Surat Pernyataan Tanggung jawab bermaterai Rp. 10.000,- dan
ditandatangani Ketua Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan,di fotocopy rangkap 5
(lima) kemudian di Stempel basah.
5. Fotocopy Buku Rekening (Nomor Rekening dan Halaman Transaksi Penerimaan
dan pencairan uang) rangkap 5 (lima).
6. Fotocopy KTP Ketua - rangkap 5 (lima).
7. Melampirkan foto kondisi bangunan/ progres fisik (sebelum dan sesudah di
bangun rehab/ renovasi bagi usulan fisik) sampai dengan kondisi saat melaporkan,
rangkap 5 (lima).
8. Semua berkas di Jadikan 1 (satu) bendel sesuai urutan.

Catatan :
Bukti Pengeluaran/Pembelian yang lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan (Nota Pembelian dan Kwitansi dari Toko / pihak ketiga) disimpan
dan dipergunakan oleh Penerima Hibah selaku obyek pemeriksaan.
 KOP YAYASAN/LEMBAGA/PERKUMPULAN

Blora, ……………………..2023

Nomor : Kepada Yth. :

Lampiran : 1 (satu) bendel BUPATI BLORA
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kepala Bagian Kesra
Penggunaan Dana Hibah Setda Kabupaten Blora
Bidang Keagamaan Tahun 2023 di -
BLORA

Dengan ini kami sampaikan dengan hormat laporan penggunaan

dana Hibah Bidang Keagamaan Tahun Anggaran 2023 dari :
Organisasi :
Alamat :
Sebesar : Rp.
(........................................................................................... )
Adapun dana hibah keagamaan yang kami terima tersebut telah kami
pergunakan sebagaimana daftar terlampir.

Demikian laporan ini kami sampaikan dan untuk menjadikan

periksa.

Yayasan/ Lembaga/
Perkumpulan........................................

Ketua

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala BPPKAD Kabupaten Blora;
2. Kepala Bappeda Kabupaten Blora;
3. Inspektur Daerah Kabupaten Blora;
4. Arsip.
 PENGGUNAAN DANA HIBAH BIDANG KEAGAMAAN

Satuan/ Harga
No Uraian Jumlah Keterangan
Volume Satuan

JUMLAH Rp.

Blora,
Yayasan/ Lembaga/ Perkumpulan
........................................
Ketua

Nama, Ttd
&Stempel
Basah
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. Identitas KTP :

Alamat :

Jabatan :

Bertindak untuk :
dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab mutlak

terhadap dana hibah yang kami terima dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun 2023 sebesar
Rp. ..........................................
(............................................................................................................ ) dan
saya menyatakan bahwa dana hibah yang kami terima telah digunakan
sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa

adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Blora, …………………2023

Penerima hibah

Materai, Ttd dan

Stempel Basah