PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KELOMPOK BERMAIN PUTRA HARAPAN

DESA TAMBAHREJO KEC.KANOR KAB. BOJONEGORO
Alamat : Rt 4 Rw Desa Tambahrejo – Kanor – Bojonegoro

SURAT / NOTA PERMINTAAN PENERBITAN SPP DAN SPM

Bojonegoro, 2021

Nomor :41/KB/PH/VII/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 Berkas Kabupaten Bojonegoro
Hal : Permintaan Pencairan Di_
Hibah BOP PAUD Tahap I BOJONEGORO
Tahun 2021

Bersama ini kami sampaikan permintaan pencairan hibah sejumlah Rp.

3.900.000 (Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah), dengan disertai
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat/nota
permintaan ini sebagai berikut

1. Proposal
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
3. Nomor Rekening lembaga
4. Pakta Integritas
5. Kuitansi tanda terima
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Ketua Pengelola
KB PUTRA HARAPAN

LUTVIE BAHARYANA S.Pd

 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN PUTRA HARAPAN
DESA TAMBAHREJO KEC.KANOR KAB. BOJONEGORO
Alamat : Rt 4 Rw Desa Tambahrejo – Kanor – Bojonegoro

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

Nomor : 42/KB/PH/VII/2021 Bojonegoro, ……………………..

Lampiran :-
Perihal : Laporan Penggunaan Kepada
Dana Hibah BOP PAUD Yth. Bupati Bojonegoro
Tahap I Tahun 2021 Melalui
Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten
Bojonegoro di-
BOJONEGORO

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat kepada Ibu Bupati, Laporan
Penggunaan Dana Hibah BOP PAUD yang telah kami terima sejumlah
Rp.3.900.000,- (Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan
peruntukannya dengan rincian sebagai berikut

No Uraian Kegiatan Tahap I Keterangan

1 Kegiatan Pembelajaran dan Bermain

1. Sentra persiapan Rp. 400.000
2. Sentra Balok Rp. 1.300.000
Jumlah I Rp. 1.700.000
II Kegiatan Pendukung Pembelajaran

1. Honorarorium Rp. 1.050.000

Jumlah II Rp. 1.050.000
III Pemenuhan Administrasi
1. Administrasi Lembaga Rp. 895.000
2. Obat-0batan untuk anak Rp. 255.000
Jumlah III Rp. 1.150.000
Jumlah Rp. 3.900.000

Bukti – bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai
ketentuan sebagaimana Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Hibah Uang
terlampir.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat kami,
Ketua Pengelola
KB PUTRA HARAPAN

LUTVIE BAHARYANA S.Pd

 3) Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK
PERTAMA dengan dilampiri :
a. Proposal
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
c. Kwitansi tanda terima
d. Pakta Integritas
e. Fotocopy rekening Bank Jatim yang masih aktif
4) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera
melaksanakan Kegiatan sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Pasal 3
1) PIHAK KEDUA melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan
program dan kegiatan yang di danai dari hibah yang telah disetujui PIHAK
PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan
2) PIHAK KEDUA akan melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku
3) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan
hibah kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 4
1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK
KEDUA, tidak / belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan
2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas
penggunaan dana hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan
yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 5
1) Naskah perjanjian hibah daerah ini, dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya
bermetrai Rp. 10.000,- masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam naskah perjanjian hibah daerah ini
dapat diatur lebih lanjut dalam addendum.

Ditetapkan :
Bojonegoro Pada tanggal :
………………..

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

LUTVIE BAHARYANA S.Pd DANDI SUPRAYITNO, AP.M.Si

NIP. 19730715 199311 1 002
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KELOMPOK BERMAIN PUTRA HARAPAN
DESA TAMBAHREJO KECAMATAN KANOR
KABUPATEN BOJONEGORO
Alamat : Rt 4 Rw Desa Tambahrejo – Kanor – Bojonegoro

Nomor : 40/KB/PH/VII/2021 Bojonegoro, 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Permohonan Pencairan
Bantuan Operasional Penyalenggaraan
(BOP ) PAUD Tahun 2021 Kepada
Yth : BUPATI BOJONEGORO
Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bojonegoro
Di -
BOJONEGORO

Bersama ini dilaporkan dengan hormat Lembaga KB PUTRA HARAPAN Desa

Tambahrejo Kec. Kanor Kabupaten Bojonegoro membutuhkan dana untuk operasioanal
kegiatan Pemberian Bantuan Operasioanl Penyelenggaraan PAUD, mengingat kondisi yang
ada perlu diadakan kegiatan Pendidikan Anak Usia Dini.
Berkenaan hal tersebut apabila Bapak Bupati berkenan kami mengajukan permohonan
Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD Tahun 2021 Tahap I Sebesar Rp.
3.900.000 ( Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah ) untuk keperluan Operasional Lembaga
Kami dengan kelengkapan sebagai berikut :

1. Permohonan pencairan
2. Proposal singkat
3. FC. Ijin Pendirian Operasional/Operasional
4. FC.NPSN
5. FC. NPWP
6. RKAS I Tahun dan Tahap I
7. Surat Keterangan Domisili
8. FC. KTP Ketua/Bendahara
9. Surat / Nota Permintaan Penerbitan SPP dan SPM
10. NPHD
11. Pakta Integritas
12. Kwitansi
13. FC. Rekening Bank Jatim

Demikian Permohonan ini kami buat semoga dapat menjadikan periksa dan
terkabulnya permohonan ini sebelumnya disampaikan terima kasih.

Ketua Pengelola
KB PUTRA HARAPAN

LUTVIE BAHARYANA S.Pd

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

 KELOMPOK BERMAIN PUTRA HARAPAN
DESA TAMBAHREJO KECAMATAN KANOR
KABUPATEN BOJONEGORO
Alamat : Rt 4 Rw Desa Tambahrejo – Kanor – Bojonegoro

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG

Nomor : 43/KB/PH/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

LUTVIE BAHARYANA, S.Pd Selaku Ketua Pengelola KB PUTRA HARAPAN

Rt 4 Rw 3 Desa T a m b a h r e j o Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro. Menyatakan

tanggung jawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai dengan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah ( NPHD ) dan Membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan
peruntukannya.
Bukti-bukti penggunaan dana di maksud kami simpan dengan baik sesuai dengan
ketentuan. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Bojonegoro, Juli 2021

Ketua Pengelola
KB PUTRA HARAPAN

LUTVIE BAHARYANA S.Pd

 CHEKLIST

VERIFIKASI USULAN PENCAIRAN HIBAH BOP PAUD TAHAP I TAHUN 2021

1. Lembaga :
2. Alamat : RT 1 RW 1 DESA TEMU KECAMATAN KANOR
3. Besar Bantuan : 11.400.000 (Sebelas Juta empat Ratus Ribu Rupiah)

NO ISI ADA TIDAK KETERANG

LEMBARAN ADA AN
1. Permohonan Pencairan √
2. Proposal Singkat √
3. FC.Ijin Pendirian Operasional/Operasional √
4. FC.NPSN √
5. FC.NPWP √
6. RKAS I Tahun dan Tahap I √
7. Surat Keterangan Domisili √
8. FC.KTP Ketua/Bendahara √
9. Surat / Nota Permintaan Penerbitan SPP dan √
SPM
10. NPHD √
11. Pakta Intregritas √
12. Kwitansi √
13. FC.Rekening Bank Jatim √

CATATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TIM Verifikasi TandaTangan

1. RUSLAN. S. Pd, M. MPd 1.............

2. SITI NUR HIDAYATI, S. Pd 2.............

3. Dra. SUHARTINI 3............

4. NINIK DARWATI, S. Pd, M. Pd 4............