PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN

DANA HIBAH UANG
UNTUK
PENAMBAHAN RUANG KELAS BARU
TAHUN 2023

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL

AL MUTTAQIIN NGASEM
Alamat : Rt. 002 Rw. 001 Ds. Ngasem Kec. Ngasem

KABUPATEN BOJONEGORO
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2023
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL-MUTTAQIIN (YPSM)
PLAY GRUB, RA, & MI ISLAMIYAH
NGASEM – BOJONEGORO
Akta Notaris : LAILA, SH No 38 Tanggal 14 April 2015-10-19
SK Men.Kum.Ham.RI Nomor : AHU-0005531.AH.01.04.Tahun 2015

Kantor YPSM : Jalan Demang Kusumayudha No. 322 Ngasem - Bojonegoro

Bojonegoro, 2023

Nomor : 026/YPSM/PR/VIII/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Bojonegoro
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan di
Dana Hibah Uang Tahun 2023. BOJONEGORO

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan

pelaksanaan tugas – tugas dan dalam rangka menunjang kegiatan
lembaga Yayasan Pendidikan dan Sosial Al Muttaqiin Ngasem, untuk
ini kami mengajukan Permohonan pencairan Bantuan Dana Hibah
Uang untuk Penambahan Ruang Kelas Baru senilai Rp 200.000.000,-
(Dua Ratus Juta Rupiah). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
kami sertakan data-data pendukung lainnya yaitu:
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
2. Permohonan Pencairan;
3. Proposal Pencairan;
4. Kuitansi;
5. Pakta Integritas;
6. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
7. Surat/Nota Permintaan Penerbitan SPP dan SPM;
8. Surat Pernyataan yang ditandatangani Penerima Hibah;
9. Surat Pernyataan Belum Pernah Terima Bantuan Tahun
Sebelumnya;
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan;
11. Berita Acara dan Daftar Hadir Rapat Pemilihan dan Pembentukan
Tim Pelaksana Kegiatan (Timlak);
12. Surat Keputusan Tim Pelaksana Kegiatan (Timlak);
13. Surat Tugas Pendamping Teknis/Fasilitator;
14. Foto Copy SK Kepala Sekolah dan Bendahara;
15. Foto Copy KTP (Timlak dan Pendamping Teknis/Fasilitator);
16. Susunan Kepengurusan Yang Sah;
17. Surat Keterangan Domisili;
18. Foto Copy Rekening Bank Jatim (Rekening Penerima Hibah);
19. Foto Copy SKT Terbaru (Legalisir);
20. Foto Copy Ijin Operasional dan Ijin Pendirian;
21. Foto Copy NPSN;
22. Foto Copy NPWP Penerima Hibah;
23. RAB (Rencana Anggaran Biaya) dan Gambar Konstruksi.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan

pertimbangannya, kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua
Yayasan Pendidikan dan Sosial Al
Muttaqiin Ngasem

Drs. H. ABDUL KHARIS

 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL AL-MUTTAQIIN (YPSM)
PLAY GRUB, RA, & MI ISLAMIYAH
NGASEM – BOJONEGORO
Akta Notaris : LAILA, SH No 38 Tanggal 14 April 2015-10-19
SK Men.Kum.Ham.RI Nomor : AHU-0005531.AH.01.04.Tahun 2015

Kantor YPSM : Jalan Demang Kusumayudha No. 322 Ngasem - Bojonegoro

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. ABDUL KHARIS

Alamat : Ds. Ngasem RT 01 RW 01 Kec. Ngasem Kab. Bojonegoro

Jabatan : Ketua Yayasan Pendidikan dan Sosial Al Muttaqiin Ngasem

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima dana Hibah

uang dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro Tahun Anggaran 2023 sebesar
Rp 200.000.000,- (Dua ratus Juta Rupiah) lembaga Yayasan Pendidikan dan
Sosial Al Muttaqiin Ngasem untuk Penambahan Ruang Kelas Baru, kami pada
tahun sebelumnya tidak pernah menerima bantuan hibah secara terus menerus
dari dana APBD Kabupaten Bojonegoro. Kami bertanggung jawab sepenuhnya
atas penggunaan dana yang diterima tersebut dan kami melaporkan pertanggung
jawaban disertai dengan bukti pendukung dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat persyaratan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat kami
pertanggungjawabkan.

o
Bojonegoro, 2023
Kami yang menyatakan,
Kepala
Yayasan Pendidikan dan Sosial Al
Muttaqiin Ngasem

Drs. H. ABDUL KHARIS

 SURAT/NOTA PERMINTAAN PENERBITAN SPP DAN SPM

Bojonegoro, 2023

Nomor : 025/YPSM/SPP-SPM/VIII/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Perangkat Daerah
Lampiran :- Dinas Pendidikan
Perihal : Permintaan Pencairan Hibah Kabupaten Bojonegoro
di
BOJONEGORO

Bersama ini kami sampaikan permintaan pencairan hibah

sejumlah Rp 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah), dengan disertai
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat/nota
permintaan ini sebagai berikut :
1. Proposal;
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
3. Nomor Rekening Bank Penerima Hibah;
4. Pakta Integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa
hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD); dan
5. Kuitansi Tanda Terima.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya

disampaikan terimakasih.

Penerima

Drs. H. ABDUL KHARIS