KOP LEMBAGA

Ponorogo, 03 Januari 2023

Kepada :
Nomor : / / /2023 Yth. Bupati Ponorogo
Sifat : Penting di
Lampiran : 1 (satu) Bendel Ponorogo
Perihal : Permohonan Pencairan Dana BOP PAUD
Tahun Anggaran 2023

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Jabatan :
Nama Lembaga :
Alamat :

Tlp/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh dana Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (BOP PAUD) Pada Tahun Anggaran
2023 sebesar Rp. …………….. (…………………………………. Rupiah )
Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan:
1. Surat permohonan;
2. Rencana kegiatan anggaran sekolah (RKAS);
3. Daftar peserta didik cut off per 31 Agustus 2022;
4. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal;
5. Pakta integritas;
6. Surat pernyataan tanggung jawab;
7. Foto copy NPWP lembaga;
8. Foto copy rekening lembaga;
9. Foto copy NPSN;

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA TK/KB ……….

………………………….
 KOP LEMBAGA

SURAT PEERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :

Dalam rangka pemberian bantuan DAK Non Fisisk Dana BOP PAUD Tahun Anggaran
2023, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi
konflik internal.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undang
yang berlaku.

Ponorogo, 03 Januari 2023

Penerima BOP PAUD
Kepala TK/KB………………..

MATERAI Rp. 10.000

Nama Lengkap
 KOP LEMBAGA

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana DAK Non Fisik BOP PAUD, Tahun
Anggaran 2023 dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
dana hibah ini;
3. Akan menggunakan dana BOP PAUD sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik Indonesia No. 63 Tahun 2022 tentang Petunjuk
Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Satuan Pendidikan PAUD, yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, , 03 Januari 2023

Penerima BOP PAUD
Kepala TK/KB………………..

MATERAI Rp. 10.000

Nama Lengkap
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah berupa uang BOP PAUD
Tahun Anggaran 2023 tersebut sesuai dengan Keputusan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset
dan Teknologi Republik Indonesia Nomor 3/P/2023 tentang Satuan Biaya, Penerima Dana dan
Besaran Alokasi Dana BOSP PAUD,Sekolah Dasar, Sekolah Menengah dan Kesetaraan Tahun
Anggaran 2023, serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Menteri Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi Republik Indonesia No. 63 Tahun 2022 tentang Petunjuk
Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Satuan Pendidikan PAUD yang berlaku serta
saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana BOP PAUD dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga
kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, , 03 Januari 2023

Penerima BOP PAUD
Kepala TK/KB………………..

MATERAI Rp. 10.000

Nama Lengkap