Nomor : ……………………
I. PENYELENGGARAAN
a. Nama Badan/Yayasan yang mendirikan : ........................................................
b. Alamat Sekretariat : ........................................................
c. Nama Pimpinan/Ketua : ........................................................
d. Akta Notaris : ........................................................
VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran
data dan keabsahan data yang menyatakan kesanggupan untuk
melaksanakan kurikulum;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)
atau VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Proposal teknis yang di lengkapi dengan:
a. Struktur organisasi yayasan yang disahkan ketua yayasan;
b. Struktur organisasi sekolah;
c. Ijazah guru [Fotokopi yang dilegalisasi];
d. Memiliki daftar peserta didik (peserta didik minimal 10 (sepuluh) orang
siswa);
e. Tata tertib sekolah;
f. Jadwal mata pelajaran;
g. Memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 1 kelas;
h. Memiliki program kerja sekolah tahunan;
i. Memiliki penanggung jawab, guru sekurang-kurangnya 2 (dua) orang
dengan kualifikasi pendidikan minimal SMA atau sederajat;
7. Jika tanah atau bangunan disewa:
a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan;
b. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemilik tanah
atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau
bangunan digunakan
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
8. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]
9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]
Keterangan diatas kami buat dengan sebenarnya, kami bersedia diperiksa sewaktu-waktu
dan sanggup melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
Jakarta, ...... .................................. 20......
PIMPINAN/KETUA YAYASAN
BADAN/LEMBAGA/PENYELENGGARA
ttd
Materai Rp.6000
(................Nama Jelas...............)
KOP PERUSAHAAN
Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : .........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : .........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...................................
Pemohon,
materai
6000
( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan