FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL LEMBAGA KURSUS DAN

PENDIDIKAN (LKP)

I. PENYELENGGARAAN
a. Nama Badan/Yayasan yang mendirikan : ........................................................
b. Alamat Sekretariat : .........................................................
c. Nama Pimpinan/Ketua : .........................................................
d. Akta Notaris : .........................................................

II. IDENTITAS LKP

a. Nama : .........................................................
b. Tanggal/Bulan/Tahun Pendirian : .........................................................
c. Alamat Sekolah : Jalan ........................Nomor ............
RT ...../ RW.......
Kelurahan ......... Kecamatan..........
Kota Administrasi ..........................
III. FASILITAS
a. Status Gedung : .........................................................
b. Status Tanah : .........................................................
c. Ruangan
1. Jumlah Ruang Belajar : .........................................................
2. Luas Ruang Belajar : .........................................................
3. Luas Ruang TU/Kantor : .........................................................
4. Luas Ruang Instruktur/Pengajar : .........................................................
d. Luas Tanah : .........................................................
e. Luas Bangunan : .........................................................
f. Kurikulum yang digunakan : .........................................................
g. Waktu Belajar / Lama Belajar : .........................................................
h. Jumlah Jam Pelajaran....................................................................Jam / minggu
i. Formasi kelas :
1. Kelas A, Ket..............................................................................Rombongan
2. Kelas B, Ket..............................................................................Rombongan
3. Kelas C, Ket..............................................................................Rombongan

IV. DATA PERSONIL

a. Nama Pimpinan : ........................................................
b. Pendidikan Terakhir Pimpinan : ........................................................
c. Jumlah Instruktur/Pengajar............................................................orang
 d. Jumlah Tenaga Administrasi.........................................................orang
e. Jumlah Tenaga Keamanan.............................................................orang

V. DATA PESERTA DIDIK

Jumlah Total peserta didik saat ini.......................................................orang
1. Kelas A......................................................................................orang
2. Kelas B......................................................................................orang
3. Kelas C......................................................................................orang

VI. BIAYA PENYELENGGARAAN/PEMBINAAN LKP

Biaya Penyelenggaraan/Pembinaan LKP diperoleh dari:
a. Uang administrasi yang dikenakan setiap bulannya :
a.1. Terendah : Rp ...................................................
a.2. Tertinggi : Rp ...................................................
b. Sumbangan peserta didik baru
b.1. Terendah : Rp ...................................................
b.2. Tertinggi : Rp ...................................................
c. Uang alat/bangku/praktik :
c.1. Terendah : Rp ...................................................
c.2. Tertinggi : Rp ...................................................
d. Uang Gedung :
d.1. Terendah : Rp ...................................................
d.2. Tertinggi : Rp ...................................................
e. Lain-lain (misalnya Bantuan Pemerintah) : Rp ...................................................

VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Akta Pendirian dan Perubahan (jika ada) dan struktur organisasi yayasan/ badan hukum yang
disertai dengan Bukti Registrasi oleh Menkumham serta Dinas Sosial
2. Surat Izin Undang-Undang Gangguan (UUG)
3. Fotokopi KTP dan ijazah Pimpinan LKP
4. Fotocopy Ijazah Instruktur/Pengajar LKP
5. Daftar Instruktur/Pengajar serta Tenaga Administrasi LKP
6. SK Pengangkatan Pimpinan, Instruktur/Pengajar, Tenaga Administrasi
7. Peta lokasi & denah ruangan yang dilaksanakan
8. Program kerja LKP serta surat pernyataan siap melaksanakan program kerja diatas materai
10.000
9. Memiliki surat kontrak sewa atau pinjam pemanfaatan fasilitas minimal 2 tahun
10. Rekening Koran bank tersendiri atas nama LKP untuk anggaran penyelenggaraan pendidikan
3 (tiga) bulan terakhir.
 11. Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan menaati segala ketentuan peraturan
perundang-undangan.
12. Surat Pernyataan Yayasan/ Lembaga tidak dalam sengketa yang ditandatangani Ketua dan
Sekretaris.
13. Pas Foto Penanggung jawab/ Pimpinan berwarna ukuran 3x4 sebanyak 5 buah

Keterangan diatas kami buat dengan sebenarnya, kami bersedia diperiksa sewaktu-waktu dan sanggup
melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Pagar Alam,............................................

PIMPINAN/KETUA YAYASAN/BADAN/LEMBAGA/PENYELENGGARA

TTD

Materai Rp

10.000
...........................................................