FORMULIR

MAJELIS TAKLIM

1. Nama Majelis Taklim : .............................................................................

a. NSMT : ...........................................................
(dikosongi)
b. Nomor SK Piagam : ...........................................................
(dikosongi)
c. Nomor Induk : ...........................................................
(dikosongi)
d. Tahun Penetapan Penyelenggaraan: ........................................................
(dikosongi)
(Sesuai penerbiatan Sk/ Piagam)
e. Jenis : Majelis Taklim
2. Alamat
a. Jalan/Dusun : .............................................................................
b. Desa : ................................... (Kode Pos : ....................)
c. Kecamatan : .............................................................................
d. Kabupaten/Kota : .............................................................................
e. Wilayah : .............................................................................
f. Provinsi : .............................................................................
g. Telp. / HP : .............................................................................
3. Nama Pimpinan : .............................................................................
4. Tempat Belajar : .............................................................................
5. Pengelola (Yayasan) : .............................................................................
6. Sumber Dana : .............................................................................
7. Jam Pelaksanaan : Pagi/Sore/Malam *)
a. Jam Pagi : .............................................................................
b. Jam Sore : .............................................................................
c. Jam Malam : .............................................................................
8. Materi : ...........................................................................
9. Jumlah Peserta : ...........................................................................
Laki – Laki : .............................................................................
Perempuan : .............................................................................
10. Jumlah Kategori Usia
a. 7 sd 18 Tahun : .............................................................................
b. 19 sd 25 Tahun : .............................................................................
c. 25 sd 45 Tahun : .............................................................................
d. 46 sd 50 Tahun : .............................................................................
 e. 51 Tahun 63 Tahun : .............................................................................
f. > 64 Tahun : .............................................................................
15. Didirikan Pada Tahun : ............................................................................
16. Pendiri : Organisasi/yayasan/badan/perseorangan *)
17. Nama Yayasan : .............................................................................
18. Tempat Pembelajaran :
20. Titik Koordinat
a. Latitude : ............................................................................
b. Longitude : ............................................................................
21. Luas ruang belajar : .............................................................................
22. Jumlah lokal : .............................................................................
23. Status tanah : Milik sendiri/wakaf/menyewa/menumpang *)
24. Sarana Prasarana
a. Luas tanah : .........................................................................
(M2)
b. Luas Bangunan : ..........................................................................
2
(M )
c. Ruang Kelas**) : a. Baik
b. Rusak Ringan
c. Rusak Berat
d. Ruang Kepala**) : a. Baik
b. Rusak Ringan
c. Rusak Berat
e. Ruang Ustadz**) : a. Baik
b. Rusak Ringan
c. Rusak Berat
f. Ruang Perpustakaan : a. Baik
b. Rusak Ringan
c. Rusak Berat
25. Sumber Penerangan : .............................................................................

26. Keadaan santri : .............................................................................

JUMLAH SANTRI KETERANGAN
JML
LK PR JILID GHORIB AL-QURAN
 JML

27. Kurikulum yang digunakan : Buatan sendiri/Kemenag *)

28. Administrasi
a. Buku induk : Ada/tidak ada *)
b. Buku Absen Ustad: Ada/tidak ada *)
c. Buku ekspedisi : Ada/tidak ada *)
d. Buku tamu : Ada/tidak ada *)
e. Buku absen santri : Ada/tidak ada *)
f. Buku raport : Ada/tidak ada *)
g. Buku rekapitulasi : Ada/tidak ada *)

29. Keadaan Ustadz

JUMLAH USTADZ KETERANGAN
JML
LK PR JILID GHORIB AL QUR’AN

JML

Kepala
 .......................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Lingkari