III.

LEMBAR BUKU INDUK ANAK DIDIK TK

NO. INDUK NO. URUT

KELOMPOK
TAHUN PELAJARAN

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik : .....................................................
FOTO
a. Nama Lengkap : .....................................................
3 x4
b. Nama Panggilan : .....................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*)
3. Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................
4. Alamat Rumah : .....................................................
a. Jalan : .....................................................
b. Desa/Kelurahan : .....................................................
c. Kecamatan : .....................................................
d. Kabupaten/Kotamadia : .....................................................
e Propinsi : .....................................................
5. Agama : .....................................................
6. Kewarganegaraan : .....................................................
7. Anak Berapa : .....................................................
8.Jumlah saudara kandaung : ..................................................... FOTO
9. Jumlah Saudara Tiri : ..................................................... 3 x4

10. Jumlah saudara angkat : .....................................................

11. Anak yatim /piatu/yatim piatu (*) : .....................................................
12. Bahasa sehari-hari dirumah : .....................................................
13. Golangan darah : .....................................................
14. Penyakit yang pernah diderita : .....................................................
.....................................................
15. Imunisasi yang pernah diterima : .....................................................
.....................................................
16. Ciri-ciri khusus : .....................................................
.....................................................
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Ayah kandung/tiri/angkat/wali (*) : .....................................................
a. Nama : .....................................................
b. Tempat dan Tanggal lahir : ..................................................... FOTO
3 x4
c. Agama ; .....................................................
d. Kewarganegaraan : .....................................................
e. Pendidikan : .....................................................
 f. Pekerjaan : .....................................................
g. Alamat dan nomor telepon : .....................................................
1. Rumah : .....................................................
.....................................................
2. Kantor : .....................................................
.....................................................
2. Ibu kandung/tiri/angkat/wali (*) : .....................................................
a. Nama : .....................................................
b. Tempat dan Tanggal lahir : .....................................................
c. Agama ; .....................................................
d. Kewarganegaraan : .....................................................
e. Pendidikan : .....................................................
f. Pekerjaan : .....................................................
g. Alamat dan nomor telepon : .....................................................
1. Rumah : .....................................................
.....................................................
2. Kantor : .....................................................
.....................................................
C. Mutasi
1. Diterima tanggal ; .....................................................
2. Ditempatkan dikelompok : .....................................................
3. Berasal dari TK : .....................................................
4. Meninggalkan TK tanggal : .....................................................
Karena pindah/melanjutkan (*)
Ke……………………………….
D. JUMLAH KETIDAKHADIRAN
Ketidak hadiran Kelompok ………………………. Kelompok ……………………….
Semester I Semester II Semester I Semester II
- Sakit …………. Hari …………. Hari …………. Hari …………. Hari
- Izin …………. Hari …………. Hari …………. Hari …………. Hari
- Tanpa …………. Hari …………. Hari …………. Hari …………. Hari
Keterangan

E. KETERANGAN LAIN-LAIN
1. Jarak tempat tingal ke TK : .....................................................
2. Pergi ke TK dengan : berkendara/berjalan kaki/antar jemput (*)

CATATAN
(*) Coret yang tidak perlu