NAMA : ……………………….

N I M : ……………………….
AKADEMI KEPERAWATAN
SUMBER WARAS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : ……………………..

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI

1. Identitas Klien :
Nama : ..........................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................................

Status Perkawinan : ..........................................................................

A g am a : ..........................................................................

Suku : ..........................................................................

Pendidikan terakhir : ..........................................................................

Alamat Rumah : ..........................................................................

..........................................................................

2. Penanggung Jawab

Nama : ..........................................................................

Alamat Rumah : ..........................................................................

Nomro Telepon : ..........................................................................

Hubungan dengan klien : ..........................................................................

1
 3. Riwayat Keluarga (Genogram 3 generasi)

4. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan sebelumnya : ..........................................................................
: ..........................................................................
Sumber penghasilan

5. Aktivitas Rekreasi
: .........suka ga si jalan
Bepergian/Wisata
2.................................................................
Keanggotaan Organisasi : ..........................................................................
: ..........................................................................
Lain-Lain

B. RIWAYAT MASUK PANTI

: ...........dibawa ama pak rf
1. Alasan Masuk Panti
t...............................................................
: ........mungkin kagi enak tudur dibawa ke
2. Proses masuk Panti
panti..................................................................
..........................................................................
C. STATUS KESEHATAN

1. Status Kesehatan saat ini ;

a. Keluhan yang dirasajan saat ini : ..........................................................................

b. Keluhan yang dirasakan 3 bulan terakhir : .............................................................

: ..........................................................................

c. Penyakit saat ini : ..........................................................................

2
 : ..........................................................................

:
d. Kejadian penyakit 3 bulan terakhir : .......................................................................

D. STATUS FISIOLOGI

1. Postur tulang belakang

2. Tanda-tanda vital dan status gizi

a. Suhu : ..........................................................................

b. Tekanan Darah : ..........................................................................

c. Nadi : ..........................................................................

d. Respirasi : ..........................................................................
e. Berat Badan / Tinggi Badan : ..........................................................................

E. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :

a. Kebersihan : ..........................................................................

b. Kerontokan rambut : ..........................................................................

c. Keluhan : ..........................................................................

2. M a t a :

a. Konjungtiva : ..........................................................................

b. Sklera : ..........................................................................

c. Strabismus : ..........................................................................

d. Penglihatan : ..........................................................................

e. Peradangan : ..........................................................................

f. Riwayat Katarak : ..........................................................................

g. Keluhan : ..........................................................................

3
3. Hidung :

a. Bentuk : ..........................................................................

b. Peradangan : ..........................................................................

c. Penciuman : ..........................................................................

4
 : ..........................................................................

:
4. Mulut dan Tenggorokan

a. Kebersihan
b. Mukosa ..........................................................................

c. Peradangan/stomatitis : ..........................................................................

d. Gigi geligi : ..........................................................................

e. Radang gusi : .........................................................................

f. Kesulitan mengunyah : ..........................................................................

g. Kesulitan menelan : ..........................................................................

5. Telinga

a. Kebersihan : ..........................................................................

b. Peradangan : ..........................................................................

c. Pendengaran : ..........................................................................

d. Keluhan : ..........................................................................

6. Leher

a. Pembesaran kelenjar Tyroid : ..........................................................................

b. JVP : ..........................................................................

c. Kaku kuduk : ..........................................................................

7. Dada

a. Bentuk dada : ..........................................................................

b. Retraksi : ..........................................................................

c. Wheezing : ..........................................................................

d. Ronchi : ..........................................................................

e. Suara jantung tambahan : ..........................................................................

5
 f. Ictus cordi : ..........................................................................

8. Abdomen

a. Nyeri tekan
b. Kembung ..........................................................................
: ....normal ditekan tidak keras dan g
c. Supel
kembung......................................................................
d. Bising Usus : ..........................................................................
: ..........................................................................
e. Massa

9. Genetalia

a. Kebersihan : ..........................................................................

b. Haemirrhoid : ..........................................................................
: ..........................................................................
c. Hernia

10. Ekstremitas

a. Kekuatan Otot (SKALA 1-5)

1) Kekuatan Otot 0 : Lumpuh

2) Kekuatan 1 : Ada kontraksi

3) Kekuatan 2 : Melawan gravitasi dengan sokongan

4) Kekuatan 3 : Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan

5) Kekuatan 4 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit

6) Kekuatan 5 : Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b. Postur tubuh : ....... Skoliosis/Lordosis/Tegap

c. Rentang gerak : ..........................................................................

d. Deformitas : ..........................................................................

e. Tremor : ..........................................................................

f. Edema kaki : ..........................................................................

g. Penggunaan alat bantu : ..........................................................................

h. Refleks melawan gravitasi (Refleks + : normal, refleks - : menurun)

6
 : ..........................................................................

:
i. Biceps : Kanan ......lengan atas bagin atas ................
Kiri ............................

j. Trisep : Kanan .......lengan atas bagian belakang ...............

Kiri ............................

k. Knee : Kanan ...........reflek patella ........... Kiri ............................

l. Acchiles : Kanan .......tumit pukul reflek hammer...............

Kiri ............................

11. Integumen

a. Kebersihan : ..........................................................................

b. Warna : ..........................................................................

c. Kelembaban : ..........................................................................

d. Gangguan pada kulit : ..........................................................................

F. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Kebersihan dan kerapihak

ruangan : ........................kamarnya.................................................. 2.

Penerangan : .......................................................................... 3. Sirkulasi

udara : .......................................................................... 4. Keadaan kamar mandi dan

WC : .......................................................................... 5. Pembuangan air

kotor : .......................................................................... 6. Sumber air

minum : .......................................................................... 7. Jarak sumber air dengan K.

Mandi : .......................................................................... 8. Pembuangan

sampah : ..........................................................................

9. Sumber pencemaran : ..........................................................................

7
10. Penataan halaman : ..........................................................................

8
G. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan Merokok : ..........................................................................

2. Pola pemenuhan kebutuhan Nutrisi

a. Frekuensi makan : ..........................................................................

b. Jumlah makanan yg dihabiskan : ..........................................................................

c. Makanan tambahan : ..........................................................................

3. Pola pemenuhan Cairan

a. Frekuensi minum : ..........................................................................

b. Jenis minuman : ..........................................................................

4. Pola Kebiasaan Tidur

a. Jumlah waktu tidur : ..........................................................................

b. Gangguan waktu tidur : ..........................................................................

c. Penggunaan waktu luang ketika : ..........................................................................

Tidak tidur

5. Pola Eliminasi
a. Frekuensi BAB : ..........................................................................

b. Konsistensi : ...........................................................................

c. Gangguan BAB : ..........................................................................

d. Frekuensi BAK : ..........................................................................

e. Warna urine : ..........................................................................

f. Gangguan BAK : ..........................................................................

6. Pola Aktivitas

a. Kegiatan produktif Lansia yang sering dilakukan : ...............teman sekamar dan

lain kamar

b. ..................................

c. Pola pemenuhan kebersihan diri : ..........................................................................

c. Mandi : ............................................................................

d. Memakai sabun : ............................................................................

9
 e. Sikat gigi : ............................................................................

f. Menggunakan pasta gigi : ............................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

g. Hubungan dengan orang lain dalam Wisma : .................................................................

h. Hubungan dengan orang lain diluar Wisma : .................................................................

i. Kebiasaan Lansia berinteraksi ke Wisma lainnya dalam

Panti : .......................................

: .................................................................

j. Stabilitas emosi : .................................................................

k. Motivasi penghuni Panti : .................................................................

l. Frekuensi kunjungan keluarga : .................................................................

H. TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL

NO BENAR SALAH PERTANYAAN
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia ?
8 Siapa nama Presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
Angka baru, secara menurun !

JUMLAH

INTERPRETASI :
Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 – 7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

10
I. TINGKAT KEMANDIRIAN DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI

(Berdasarkan Barthek Indeks Mahoney & Barthel, 1965)

NILAI
NO AKTIVITAS
BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan
2 sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur 5 – 10 15
Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir,
3 mencukur dan menggosok gigi 0 5
4 Aktivitas toilet 5 10
5 Mandi 0 10
Berjalan di jalan yang datar (jika tidak mampu
6 berjalan dilakukan dengan krusi roda) 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian termasuk mengenakan alas kaki 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH

Penilaian :
1–2 : Ketergantungan
21 – 61 : Sangat ketergantungan
62 – 90 : Ketergantungan berat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

11
J. FORMAT ANALISA DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

12
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Klien : .......................................................

Ruangan : .......................................................

DIAGNOSA RENCANA
NO TUJUAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN TINDAKAN

13
 L. CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU DIAGNOSA TANDA
IMPLEMENTASI EVALUASI
/TGL KEPERAWATAN TANGAN

14
M. EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
NO KEMAMPUAN BOBOT NILAI KET.
1 Menyusun pengkajian data dasar lengkap 25
2 Menegakkan diagnosa keperawatan 15
3 Menyusun perencanaan 5
4 Merumuskan tujuan 25
a. Spesifik
b. Dapat diukur
c. Dapat dicapai
d. Relevan
e. Batas waktu

5 Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang 15

sesuai implementasi

6 Evaluasi : 15
a. Mengraikan proses evaluasi
b. Mngidentifikasi hasil asuhan keperawatan
c. Menyusun rencana tindak lanjut

JUMLAH

Jakarta, ..........................
Yang dinilai Penilai,

Nama Mahasiswa Nama Penilai

15