Format Asuhan Keperawatan pada Anak

Nama Mahasiswa : .....................................................................................................

NIM : .....................................................................................................
Tempat Praktek : .....................................................................................................
Tanggal Pengkajian : .....................................................................................................
Tanggal klien masuk : .....................................................................................................
No. RM : .....................................................................................................

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : ....................................................... BB/TB : .............................
TTL/ Usia : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Pendidikan Anak : .....................................................................................................
Anak ke : .....................................................................................................
Nama Ibu : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Diagnosis Medis : .....................................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

(Alasan Masuk RS) : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : .....................................................................................................
2. Intranatal : .....................................................................................................
3. Postnatal : .....................................................................................................
 IV. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

V. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : ....................................................................

2. Pernah dirawat di RS : ...........................................................................................

3. Obat-obatan yang pernah digunakan : ...................................................................

4. Alergi : ...................................................................................................................

5. Kecelakaan : ..........................................................................................................

6. Riwayat imunisasi : ...............................................................................................

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Disertai genogram 3 (tiga) generasi
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Kemandirian dan bergaul : ....................................................................................

2. Motorik Kasar : .....................................................................................................

3. Motorik Halus : .....................................................................................................

4. Kognitif dan Bahasa : ............................................................................................

5. Psikososial : .........................................................................................................

6. Lain-lain : .............................................................................................................

VIII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien : ..........................................................................................

2. Hubungan dengan anggota keluarga : ...................................................................

3. Hubungan dengan teman sebaya : ........................................................................

4. Pembawaan secara umum : ...................................................................................

5. Lingkungan rumah : ..............................................................................................

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : ...................................................................................................
2. TB/ BB (cm) : ........................................................................................................
3. Kepala
a. Lingkar kepala : .................................................................................................
b. Rambut :
Kebersihan : ......................................................................................................
Warna : ......................................................................................................
Tekstur : ......................................................................................................
Kuat/mudah tercabut : ................................................................................................
1. Mata :
a. Simetris : ....................................................................................................
b. Sclera : ....................................................................................................
c. Konjungtiva : ....................................................................................................
d. Palpebra : ..................................................................................................
e. Pupil : Ukuran…….Bentuk…….
f. Reaksi Cahaya : .................................................................................................
2. Telinga :
 a. Simetris : ....................................................................................................
b. Serumen : ...................................................................................................
c. Pendengaran : ....................................................................................................
3. Hidung :
a. Septum simetris : ....................................................................................................
b. Sekret : ....................................................................................................

c. Polip : ..................................................................................................
7. Mulut : Kebersihan :...............................................................................................
Warna Bibir : .................................................................................................
Kelembapan : .................................................................................................
a. Lidah : ..................................................................................................
b. Gigi : ..................................................................................................

8. Leher
a. Kelenjer Getah Bening : .............................................................................................
b. Kelenjer Tiroid : ..............................................................................................
c. JVP : ..............................................................................................
9. Dada
a. Inspeksi : .....................................................................................................
b. Palpasi : .....................................................................................................
10. Jantung
a. Inspeksi : .....................................................................................................
b. Palpasi : .....................................................................................................
c. Auskultasi : .....................................................................................................
11. Paru-paru
a. Inspeksi : .....................................................................................................
b. Palpasi : .....................................................................................................
c. Perkusi : .....................................................................................................
d. Auskultasi : .....................................................................................................
12. Abdomen
a. Inspeksi : .....................................................................................................
b. Palpasi : .....................................................................................................
c. Perkusi : .....................................................................................................
d. Auskultasi : .....................................................................................................
13. Punggung : Bentuk ........................................................................................
14. Ekstremitas :
Kekuatan dan tonus otot : ...................................................................................
Refleks-refleks : ...................................................................................................
a. Atas : .....................................................................................................
b. Bawah : .....................................................................................................

15. Genitalia : .....................................................................................................

16. Kulit:
Warna .................. Tugor ...............Integritas .............. Elastisitas .....................

17. Pemeriksaan neurologis :

X.PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN
- STATUS GIZI

XI. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

XII. PEMERIKSAAN CAIRAN

XIII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : ...............................................................................................
2. Rontgen : .....................................................................................................
3. Lain-lain : .....................................................................................................
 XV. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Kebutuhan Di Rumah/ Di Rumah Sakit

sebelum sakit

1 Makan
2 Minum
3 Tidur
4 Mandi
5 Eliminasi
6 Bermain

XVI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

(Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas klien, BB dan TB, TTV, semua data/ pengkajian yang
abnormal/data fokus dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS)

XVII. ANALISIS DATA

No. Data Patofisiologi Masalah

 XVIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (SDKI)
1.
2.
3.

XIX. ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan
No Hari/ Diagnosis Keperawatan (SDKI) Kriteria Hasil Intervensi
tanggal (SLKI) (SIKI)
(Problem, Etiologi, Symptom)
1
 2

XX. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Paraf
Dx. Tanggal Implementasi Evaluasi
Perawat
( Sesuaikan dengan SIKI )
S:
O:

A:

P:
Format Asuhan Keperawatan pada Bayi

Tanggal Praktek : 20 Maret 2023

Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2023
Tanggal klien masuk RS : 14 Maret 2023
No. Rekam Medis : 01.16.54.39

DATA BAYI/ KELUARGA

Nama Bayi : By. A BBL : 3400 gr
Jenis Kelamin : Laki-laki PBL : 50 cm
TTL/ usia : 24-07-2022 / 7 Anak ke : 1 (Pertama)
bulan
Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn. N
Pekerjaan Ibu : IRT Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ibu : SMA Pendidikan : SMP
Alamat : Dharmasraya
Diagnosa medis : Hidrosefalus

PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi: Berilah tanda () dan lingkarilah istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :
a. Moro ( ) Menggenggam (√) Mengisap ( )
b. Lainnya ……………………
2. Tonus/ aktivitas:
a. Aktif / Tenang/ Letargi/ kejang*)
b. Menangis keras/ Lemah/ Melengking/ Sulit Menangis*)
3. Kepala/ Leher LK : 53 cm
a. Fontanel anterior : Lunak/ Tegas/ Datar/ Menonjol/ Cekung
b. Sutura Sagitalis : Tepat/ Terpisah/ Menjauh
c. Gambaran wajah : Simetrsi/ Asimetris
d. Molding : Caput succedanum/ Cephalhematoma
4. Mata : Bersih/ Sekresi/ Palpebra masih menyatu/ Palpebra sudah terpisah
5. THT
a. Telinga : Normal/ Abnormal
b. Hidung : Normal/ Abnormal
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut ……. cm
c. Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( √ )
7. Toraks
a. Simetris (√) Asimetris ( )
b. Klavukula Normal (√) Abnormal ()
8. Paru- paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : Sama / Tidak Sama*)
b. Bunyi nafas di semua lapang paru : Terdengar/ Tidak terdengar/ Menurun*)
c. Suara Nafas : Bersih/ Ronchi/ Rales/ Sekresi*)
d. Respirasi : Spontan/ Alat bantu*)
e. Frekuensi nafas : 20 kali/menit
9. Jantung
a. Bunyi Jantung : Normal/ Abnormal/ Murmur
b. Frekuensi Jantung : …… kali/menit
c. Apeks Jantung teraba pada area : 1 jari medial LMCS RIC
10. Ekstremitas
a. Postur tubuh : keempat ekstremitas fleksi/ ekstremitas atas saja fleksi/ ekstremitas bawah saja
fleksi/ keempat ekstremitas ekstensi
b. Palpasi pembuluh darah

Tidak
Nadi perifer Keras Lemah teraba
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri
c. Ekstremitas Atas : Normal/ Abnormal,
Sebutkan……………
d. Ekstremitas Bawah : Normal/ Abnormal,
Sebutkan ……………
e. Panggul : Normal/ Abnormal
11. Umbilikus Normal/
abnormal
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah Pembuluh Darah : ……………………
12. Genital
Perempuan : Normal/ Abnormal
Laki-laki : Normal/ Abnormal
13. Anus : Paten/ Imperforata
14. Kulit
a. Warna : Pink/ Pucat/ Jaundice/ Sianosis
b. Sianosis : Kuku/ Sirkumoral/ Periorbital/Seluruh tubuh
c. Kemerahan/Rash ( )
d. Tanda lahir : …………………………………
15. Suhu
a. Lingkungan : Inkubator/ Boks terbuka/Pengaturan suhu
b. Suhu Kulit :

PEMERIKSAAN PRENATAL (PNC)

1. Jumlah kunjungan : Ny. R mengatakan ada melakukan kunjungan /
pemeriksaan
2. Bidan/ dokter : Bidan
3. Pend- Kes yang didapat : Tetap menjaga pola makan yang sehat dan bergizi
4. HPHT : Ny. R mengatakan sudah lupa HPHT nya
5. Kenaikan BB selama Hamil : ± 15 kg
6. Komplikasi Hamil : Tidak ada
7. Komplikasi obat : Tidak ada
8. Obat-obat yang didapat : Tidak ada
9. Riwayat hospitalisasi :
10. Golongan darah ibu :
11. Kehamilan direncanakan/ tidak : Ny. R mengatakan bahwa kehamilan ini direncanakan

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal persalinan : Ny. R mengatakan awal persalinan tepat jam 2 malam
2. Lama persalinan : ± 12 jam
3. Komplikasi persalinan : Karena posisi bahu selalu naik ke fundus
4. Terapi yang diberikan : Tidak ada
5. Lama antara rupture vagina : Iya karena posisi bayi
Dan saat partus
6. Jumlah air ketuban : Tidak mengetahui
7. Anastesi yang diberikan : Tidak ada
8. Ada/ tidak mekonium : Ada

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Cara melahirkan : Pervaginam (√)
Bantuan forceps/ vacum ()
Bedah Caesar ()
2. Tempat melahirkan : RS/ Rumah Bersalin (√)
Rumah ( )
Tempat lain ( )
3. Presentasi lahir : Presentasi kepala/ bahu/ lain-lain,
sebutkan ………………….

RIWAYAT POSTNATAL
1. Usaha nafas : Dengan bantuan/ tanpa bantuan
2. Apgar score : a. 5 menit pertama : 9 b. 5 menit kedua : 8
3. Kebutuhan resusitasi : Tidak ada
4. Adanya Trauma lahir ( )
5. Keluarnya Urin ( )
6. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi gaster ( )
b. Suction ( )
c. Lain-lain ………………………

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (Genogram) menggambarkan 3 (tiga) generasi

2. Perencanaan makanan bayi :

3. Hubungan Orang tua bayi : Baik

Ibu Tingkah laku Ayah

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil
Kontak mata

4. Orang tua berespon terhadap sosialisasi :

5. Anak Lain :
Jenis Kelamin/ Kelengkapan
UsiaAnak Riwayat Persalinan
Imunisasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah :
2. Radiologi :
3. Lain-lain :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 8.8 g/dL 10.4 - 15.6
Leukosit 19.16 103 / mm3 6.0 -15.0
Hematokrit 26 % 38.0 – 48.0
Trombosit 152 10 / mm3
3
150 – 450
Eritrosit 3.37 103 /µL 3.60 – 5.20
Kalium 8.2 mg/dL 8.5 – 11.0
Klorida 123 mmol/ L 104 – 109
Kalsium 4.4 mmol/L 4.3 – 6.7
PT 11.6
APTT 39.3

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

(Berisikan tentang alasan masuk RS, identitas klien, BB dan TB, TTV, semua data/ pengkajian yang
abnormal/data fokus dan nantinya akan dimasukkan sebagai DO dan DS).
ALASAN MASUK RS : Kepala disadari tampak membesar sejak usia 3 bulan. Saat usia 3 bulan
By. A mengalami demam dan muncul ruam diseluruh tubuh, ada demam, tidak ada kejang. By. A
rujukan dari RSUD sungai dareh Dharmasraya dengan Hidrosefalus. By. A lahir spontan melalui
pervaginam cukup bulan BBL 3400 gram, tidak langsung menangis, riwayat pemakaian alat bantu
napas saat lahir tidak ada.

IDENTITAS KLIEN :
Nama : By. A
TTL : 27 Juli 2022
BB : 7 kg
TB : 67, 5 cm
TTV : N (110 x/i), S (36,2), RR (30 x/i)
ANALISA DATA
No Data Patofisiologi Masalah
1 DS: Neoplasma Resiko perfusi serebral tidak
 Ny. R mengatakan bahwa efektif
anaknya lagi demam Poliferasi sel secara
abnormal
DO :
 Tekanan intrakranial Terbentuk massa didalam
tampak meningkat otak
 Ny. R tampak cemas
dengan kondisi anaknya Obstruksi cairan CSS
 Tingkat kesadaran anak
tampak baik Akumulasi CSS
 TTV : N (110 x/i), RR diventrikel
(30 x/i), S (37,6)
Ventrikel diatasi dan
menekan organ-organ
yang terdapat dalam otak

Desakan pada otak dan

selaput

Vasokontriksi pembuluh
darah otak

Suplai O2 dan nutrisi ke

otak terganggu

Hipoksia serebral

Resiko perfusi serebral

tidak efektif
2 DS : Infeksi Resiko infeksi
 Ny. R mengatakan bahwa
anaknya sekarang lagi Peradangan pada selaput
demam meningen

DO : Terbentuknya jaringan
 Kadar sel darah putih / parut
leukosit : 19.160
Obstruksi cairan CSS

Akumulasi CSS di
ventrikel

Pemasangan Skuat

Infeksi

Resiko Infeksi
3 DS : Konginetal Resiko gangguan pertumbuhan
 Ny. R mengatakan bahwa
kepala anaknya semakin Stenosis akuaduktus sylui
membesar sejak usia 3
bulan Sifida bifida dan eranium
  Ny. R mengatakan
anaknya lahir melalui
pervaginam dengan BBL
3400 gram
DO :
 BB = 4 kg
 TB = 67,5 cm
 LK = 53 cm (Makrocefal)
bifida
Sindrom dandy walker
Obstruksi cairan CSS
Akumulasi CSS di
ventrikel
Ventrikel dilatasi dan
menekan organ-organ
yang terdapat di dalam
otak

Pembesaran kepala

Resiko gangguan
pertumbuhan

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

1. resiko perfusi serebral tidak efektif d.d neoplasma otak
2. resiko infeksi d.d efek prosedur invasif
3. resiko gangguan pertumbuhan d.d kelainan genetik / konginetal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan
No Hari/ Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
tanggal Keperawatan (SLKI)
1 Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan TIK
serebral tidak efektif tindakan keperawatan Observasi :
d.d neoplasma otak selama 3x24 jam, 1. Identifikasi penyebab
diharapkan perfusi peningkatan TIK (Mis :
serebral meningkat, lesi, gangguan
dengan kriteria hasil : metabolisme, edema
1. TIK menurun serebral)
2. Gelisah 2. Monitor tanda / gejala
menurun peningkatan TIK (Mis : TD
3. Kecemasan meningkat, tekanan nadi
menurun melebar, pola napas
4. Demam ireguler, kesadaran
menurun menurun)
3. Monitor status pernafasan
4. Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik :
1. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Cegah terjadinya kejang
3. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
sedari dan anti konvulsan,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
2 Resiko infeksi d.d Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
efek prosedur invasif tindakan keperawatan Observasi :
selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala
diharapkan tingkat infeksi lokal dan sistemik
infeksi menurun, Terapeutik :
dengan kriteria hasil : 1. Batasi jumlah pengunjung
1. Demam 2. Cuci tangan sebelum dan
menurun sesudah kontak dengan
2. Leukosit pasien dan lingkungan
membaik pasien
3. Pertahankan teknik
antiseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi :
1. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi
 3 Resiko gangguan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Parental
pertumbuhan d.d tindakan keperawatan Observasi :
kelainan genetik / selama 3x24 jam 1. Identifikasi indikasi
kongenital diaharapkan status pemberian nutrisi parental
pertumbuhan (Mis : gangguan absorpsi
meningkat, dengan makanan, gangguan
kriteria hasil : mobilitas usus, jalur enteral
1. BB sesuai tidak kemungkinan)
usia 2. Identifikasi jenis akses
meningkat parenteral yang diperlukan
2. TB/PB sesuai (Mis : perifer, sentral)
usia 3. Monitor reaksi alergi
meningkat pemberian nutrisi
3. Lingkar parenteral
kepala cukup 4. Monitor kepatean akses
menurun intra vena
5. Monitor asupan nutrisi
6. Monitor terjadinya
komplikasi
Terapeutik :
1. Hitung kebutuhan kalori
2. Berikan nutrisi parenteral,
sesuai indikasi
3. Atur kecepatan pemberian
infus dengan tepat
4. Gunakan infusion pump,
jika tersedia
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemberian nutrisi
parenteral
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemasangan
akses vena sentral jika
perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ Paraf
Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx. Perawat
(Sesuaikan dengan SIKI) (Sesuaikan dengan SLKI)
S:

O:

A:
P:
PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN ANAK STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
23