MINI CEX

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CKD (Chronic Kidney Disease)

DI RUANG PENYAKIT DALAM (IP A) RSUP dr. M.DJAMIL PADANG

I I

A
E

TI
D

Oleh :

Kelompok 2

1. Alfita Sari 7. Nurhofifah Hidayati

2. Dwi Suci Ramadhany Putri 8. Nur Fauziah
3. Dwifa Maharani 9. Nurma Mutia Yusman
4. Fitri 10. Rabiatul Izzati Aluvira
5. Julia Eka Putri 11. Sri Rahma Hosen
6. Kurnia Mayang Sari 12. Wiwit Sundari

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Hj. Harmawati, S.Kp, M.Biomed) (Ns. Rahmawati, S.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SYEDZA SAINTIKA PADANG
2022/2023
A. BIODATA

1. Biodata Pasien

a. Nama : T.M

b. Umur : 58 Tahun

c. Alamat : Jln. Demancungan Dasa Gadang, Padang Selatan

d. Pendidikan : SD

e. Pekerjaan : Buruh

f. Tanggal masuk : 04 Januari 2023

g. Diagnosa medis : CKD Stage V

h. Nomor register : 01161306

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny.F

b. Umur : 54 Tahun

c. Alamat : Jln. Demancungan Dasa Gadang, Padang Selatan

d. Pendidikan : SD

e. Pekerjaan : Buruh

f. Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA

Sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama kali dirasakan

oleh pasien :

Pertama kali yang dirasakan pasien yaitu pasien mengatakan sesak nafas sejak 1
hari smrs, sesak sudah dirasakan 4 hari yang lalu dan semakin meningkat.
Bengkak dikedua tungkai sejak 1 minggu ini. BAK sedikit.
 b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan yaitu :

Pasien mengatakan sesak sudah terasa 4 hari yang lalu

c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?

Berobat ke pelayanan kesehatan terdekat.

d. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukan?

Efek yang dirasakan setelah usaha yang dilakukan yaitu pasien mengatakan

sakitnya sudah mulai berkurang karna terus minum obat.

e. Setelah tidak ada perubahan dari usaha yang dilakukan, apa yang dilakukan

kemudian oleh pasien/keluarga ?

Setelah tidak ada perubahan pasien mengatasi dengan berobat lagi ke rumah sakit.

Pasien berharap sembuh dari penyakitnya.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini sebelumnya. Jika ada,

kapan?

Tidak ada, tapi pasien mempunyai riwayat penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu

dan hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan rutin minum obat.

b. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada waktu itu?

Minum obat dan berobat ke pelayanan kesehatan terdekat.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini?

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti paisen maupun penyakit

lainnya seperti hipertensi ,DM.

b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC, DM,

dan penyakit jantung

Tidak ada
D. PENGKAJIAN PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala
Ekspresi : Biasa

Simetris muka : simetris kiri = kanan

Deformitas : (-)

Rambut : Hitam

 Mata
Konjungtiva : anemis (+)

Sklera : ikterus (-)

Kornea : jernih

Pupil : bulat, isokor

 Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan : (-)
 Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
 Mulut
Bibir : pucat (+), kering (-)
Lidah : kotor (-),tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gusi : perdarahan gusi (-)

 Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
Tumor : (-)
 Dada
Inspeksi
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
 Paru
Palpasi

Nyeri tekan : (-/-)

Massa tumor : (-/-)

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : bunyi tambahan (-)

 Perut
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : NT (-) MT (-)

 Hepar : teraba
 Lien : tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba
Perkusi : Asites (-)

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas
Edema (-)
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Ureum darah 170

Kreatinin darah 4,9

Kalium 6,1

Natrium 141

Albumin 2,4

Globulin 4,0

2. Radiologi

Pemeriksaan EKG, Rontgen Thorak

F. PROGRAM TERAPI
 ANALISA DATA

No Tanggal/Jam Data Objektif dan Etiologi Masalah Kep

Subjektif (Min 3X DX)

1. 05/01/2023 Data Subjektif : Batuk tidak efektif Pola nafas tidak

1. Pasien mengatakan efektif

sesak nafas sejak 1 Obstruksi jalan nafas

hari smrs

2. Sesak sudah terasa 4 Batuk, sesak nafas, nafas

hari yang lalu dan pendek

semakin meningkat
Pola nafas tidak efektif

Data Objektif :

1. Pasien tampak sesak

2. Pola nafas abnormal

3. Terpasang Oksigen

4. Penggunaan otot

pernafasan

5. TTV : 150/80

mmHg

6. Rr : 26 x/menit

2. 26/12/202 Data Subjektif : Gagal ginjal Intoleransi

10.34 1. Pasien mengatakan aktivitas

lemas Penurunan produksi urin

2. Pasien mengatakan

Tidak mampu Suplai O₂ ke jaringan

 beraktivitas sendiri berkurang

Data Objektif : Malaise

1. Pasien tampak

lemah

2. Pasien tampak

hanya berbaring di

tempat tidur

3. Aktivitas pasien

terbatas dan tampak

dibantu oleh

keluarga

3. 26/12/2022 Data Subjektif : Gangguan aliran darah Defisit

10.45 1. Pasien mengatakan diotak perawatan diri

merasa lemas

2. Pasien mengatakan Penurunan fungsi

kedua tungkai kaki neuromotorik

nya bengkak

3. Pasien mengatakan Kelemahan otot

aktivitas mandi
Immobilisasi
dibantu keluarga

Defisit perawatan diri

Data Objektif :

1. Pasien tidak mampu

mandi sendiri
2. Pasien tidak mampu

berhias secara

mandiri

3. Personal hygiene

pasien dibantu

4. BAK sedikit
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA (SDKI) SLKI SIKI

1. Pola nafas tidak efektif Setalah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi :
keperawatan selama 3x24 Observasi :
Definisi : jamdiharapkan pola nafas 1. Monitor frekuensi, irama,
Inspirasi/ekspirasi yang membaik dengan kriteri kedalaman dan upaya nafas
tidak memberikan hasil : 2. Monitor pola nafas
ventillasi adekuat 1. Dispnea menurun 3. Monitor batuk efektif
2. Pengunaaan otot bantu 4. Monitor adanya produksi
Penyebab : nafas menurun sputum
1. Hambatan upaya 3. Frekuensi nafas 5. Monitor adanya sumbatan
nafas membaik jalan nafas
2. Obesitass 4. Kedalaman nafas
3. Efek agen membaik Teraputik :
farmakologis 1. Dokumentasikan hasil
4. Kecemasan pemantauan

Gejala tanda 2 mayor: Edukasi

Subjektif : 1. Jelaskan tujuan dan
1. Dispnea prosedur pemantauan
Objektif : 2. Informasi hasil
1. Penggunaan otot pemantauan, jika perlu
bantu nafas
2. Fase ekspirasi
memanjang
3. Pola nafas abnormal

Gejala tanda minor :

Subjektif :
1. Ortopnea
Objektif :
1. Tekanan ekspirasi
menurun
2. Tekanan inspirasi
menurun

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi

keperawatan selama 3x24
Observasi :
Definisi : jam. Diharapkan toleransi
Ketidak cukupan energi aktivitas membaik dengan 1. Identifikasi gangguan
untuk melakukan kriteria hasil :
fungsi tubuh yang
aktivitas sehari-hari 1. Keluhan lelah menurun
2. Dispneaa saat aktivitas mengakibatkan kelelahan
Penyebab : menurun
1. Ketidakseimbangan 2. Monitor kelelahan fisik
3. Frekuensi nafas
antara suplai dan membaik 3. Monitor pola dan jam tidur
kebutuhan oksigen
 2. Tirah baring 4. Monitor lokasi dan
3. Kelemahan
ketidaknyamanan selama
4. Imobilitas
5. Gaya hidup menoton melakukan aktivitas

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif : Terapeutik :
1. mengeluh lemah
1. Sediakan lingkungan
Objektif : nyaman dan rendah
1. frekuensi jantung
stimulus
meningkat >20 %
dari kondisi istirahat 2. Lakukan latihan rentang

Gejala dan tanda minor : gerak psif dan aktif

Subjektif :
1. Dispnea saat/setelah
Edukasi :
aktivitas
2. Merasa tidak 1. Anjurkan tirah baring
nyaman setelah
2. Anjurkan melakukan
beraktivitas
3. Merasa lemah aktivitas bertahap

Objektif :
1. Sianosis

3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri

keperawatan selama 3x24 Observasi :
jam. Diharapkan defisit 1. Identifikasi kebiasaan
perawatan diri membaik : aktivitas perawatan diri
1. Kemampuan mandi sesuai usia
meningkat 2. Monitor tingkat
2. Kemampuan kemandirian
mengenakan pakaian 3. Identifikasi kebuthan alat
meningkat bantu kebersihan diri,
3. Kemampuan makan berpakaian, berhias, dan
meningkat makan
4. Mempertahankan
kebersihan diri Terapeutik
5. Kebersihan mulut 1. Sediakan lingkungan yang
terapeutik ( misalnya
suasan hangat, rileks dan
privasi )
2. Siapkan keperluan pribadi
( misalnya parfum, sikat
gigi, dan sabun mandi )
3. Dampingi dalam
melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitas untuk menerima
 keadaan ketergantungan
5. Fasilitas kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri

Edukasi
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

IMPLEMENTASI
 N DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN HARI/TGL TANDA
O TANGAN
1. Pola nafas tidak Pemantauan respirasi :
Observasi :
efektif
1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor batuk efektif
4. Memonitor adanya produksi
sputum
5. Memonitor adanya sumbatan
jalan nafas

Teraputik :
1. Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Menginformasi hasil
pemantauan, jika perlu
2. Intoleransi Manajemen energi
aktivitas Observasi :
1. Mengidentifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisik
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

Terapeutik :
1. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
2. Melakukan latihan rentang
gerak psif dan aktif

Edukasi :
 1. Menganjurkan tirah baring
2. Menganjurkan melakukan
aktivitas bertahap
3. Defisit perawatan Dukungan perawatan diri
Observasi :
diri
1. Mengidentifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri sesuai
usia
2. Memonitor tingkat kemandirian
3. Mengidentifikasi kebuthan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan

Terapeutik
1. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik ( misalnya suasan
hangat, rileks dan privasi )
2. Mensiapkan keperluan pribadi
( misalnya parfum, sikat gigi,
dan sabun mandi )
3. Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
4. Memfasilitas untuk menerima
keadaan ketergantungan
5. Memfasilitas kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri

Edukasi
1. Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

CATATAN PERKEMBANGAN
 N KODE SOAP TANDA
O DIAGNOSA TANGAN
1. S : Pasien masih mengeluh sesak
O : Pasien masih menggunakan oksigen
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Keluarga mengatakan pasien masih

2. lemas, lemah
O:
1. Pasien tampak beristirahat
2. ADL pasien masih dibantu keluarga
dan perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan aktivitas mandi

3. masih dibantu kelurga
O:
1. Pasien tampak masih belum mandi
secara mandiri
2. Personal hygiene pasien masih
dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan