ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN M

DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DIRUANG DAHLIA RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

DISUSUN OLEH

MELFIN AL FATIH
2211040194

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022
 PENGKAJIAN KPERAWATAN

1. Biodata :
Pasien
Nama : Tn M
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Buluspesantren, Kebumen

2. Keluhan Utama:
Lemas, pusing, sesak, batuk, badan gatal

3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Dr. Soedirman Kebumen dari poli pada tanggal 7
Desember 2022, jam 11.30 pasien datang dengan keluhan lemes, pusing, badan
gatal, kedua kaki bengkak sampai daerah kemaluan, kulit kering, KU Lemah,
kesadaran CM GCS 15 E4M6V5, TD: 180/96, Nadi: 105x/menit, Suhu: 36,7oC,
RR: 26x/menit, SpO2: 97%

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi, Jantung

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram :

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Ds:
 Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
 Do:
 Terpasang O2 4 lpm nasal kanul
 Frekuensi napas 26 x/mnt, pernapasan pendek, dengan saturasi oksigen
97%.
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, pernafasan dispnea
 Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dipernafasan rongga hidung
  Perkusi : terdengar sonor
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system pernafasan: Pola napas
tidak efektif b.d. hambatan upaya pernapasan
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 Ds:
 Pasien mengatakan memiliki riwayat darah tinggi dan penyakit gagal
jantung.
 Do:
 Hasil bentuk dada simetris antara kanan dan kiri.
 Tidak ada denyut tambahan, pasien merasa nyeri dada, jantung berdebar,
lemas dan pusing.
 Inspeksi : Tidak terlihat pembengkakan pada rongga dada
 Auskultasi : Lup-dup
 Perkusi : terdengar dulnes
 Palpasi teraba detak jantung dari permukaan dada TD: 180/96, Nadi:
105x/menit, CRT > 2 dtk
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system kardiovaskuler: Penurunan
curah jantung b.d Kontraktilitas
c. Sistem pencernaan
 Ds:
 Pasien mengatakan nafsu makan pasien cukup baik
 Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan berat badan secara drastis
 Pasien mengatakan BAB 1x sehari, tidak mengalami konstipasi
 Do:
 Asupan makanan yang tersedia habis
 Inspeksi abdomen simetris
 Auskultasi bising usus normal 12x/menit
 Perkusi abdomen timpani
 Palpasi tidak ada nyeri tekan dan perbesaran hepar
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system pencernaan: Tidak ada
masalah keperawatan
d. Sistem penginderaan
 Ds:
 Pasien mengatakan masih mampu melihat dengan jelas
 Pasien mengatakan masih mampu mendengar dengan jelas
 Pasien mengatakan masih mampu merasakan yang dirasakan oleh
lidah
 Pasien mampu berbicara dengan baik
  Pasien mengatakan masih mampu merasakan apa yang pasien sentuh
 Do:
 Konjungtiva ananemis, pupil iskhor, sklera anikterik, pasien tidak
menggunakan alat bantu kacamata
 Pendengaran: Telinga simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada
lesi
 Penciuman: Simetris, tidak ada krepitasi, tidak ada polip
 Pengecap: Tidak ada stomatitis, membran mukosa lembab, lidah
bersih
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system penginderaan: Tidak ada
masalah keperawatan
e. Sistem perkemihan
 Ds:
 Pasien mengatakan nyeri saat berkemih
 Pasien mengatakan kedua kaki terasa berat dan pegel
 Pasien mengatakan BAK 5-6 x sehari, BAK sedikit
 Do:
 Kandung kemih penuh, teraba keras
 Edema pada ekstremitas bawah
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system perkemihan: Retensi urine
b.d. Peningkatan tekanan uretra
f. Sistem endokrin
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system endokrin
 Ds:
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM
 Do:
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe, tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tiroid, Gula darah sewaktu 154 mg/dL
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system endokrin: Tidak ada
masalah keperawatan
g. Sistem integument
 Ds:
 Pasien mengatakan badan terasa gatal
 Pasien mengatakan pegel pada tangan kanan
 Do:
 Edema pada ekstremitas bawah, Kulit kering
 Terdapat bulla pada tangan kanan
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system integumen: Gangguan
 integritas kulit/ jaringan b.d. Perubahan sirkulasi
h. Sistem persyarafan
 Ds:
 Pasien mengatakan lemas dan pusing
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit syaraf
 Do:
 Ku Baik, Kesadaran CM, GCS 15 E4M6V5
 Pasien mampu berkomunikasi dengan baik
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system persyarafan: Tidak ada
masalah keperawatan
i. Sistem musculoskeletal
 Ds:
 Pasien mengatakan bisa berdiri dan berjalan
 Do:
 Pasien mampu bergerak secara mandiri
 Rentang gerak aktif
 Kekuatan otot
5 5
5 5

 Diagnose keperawatan yang muncul pada system muskuloskletal: Tidak ada

masalah keperawatan
j. Sistem imunitas
 Ds:
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang menyerang
sistem imun
 Do:
 Leukosit: 9,4 10^3/ul
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system imunitas: Tidak ada
masalah keperawatan
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Kaji hubungan factor-faktor psikologis klien terhadap penyakit yang diderita
Pasien mengatakan untuk saat ini pasien hanya bisa berusaha untuk berobat,
berdoa, dan berharap semoga pasien lekas diberikan kesehatan, agar bisa
menjalani aktivitas sehari-hari
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Kaji hubungan factor-faktor sosial seperti gaya hidup, kebiasan klien dll
 terhadap penyakit yang diderita

Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah selama menjalani

perawatan di RS dan saling berbaur berinteraksi dengan pasien lain.
Dukungan keluarga terhadap pasien sangat baik terlihat dari beberapa
hari keluarga dan sodara bergantian menjenguk pasien saling
mendoakan dan menguatkan mempererat tali silaturahmi.
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Kaji hubungan factor-faktor spiritual klien terhadap penyakit yang diderita
Pasien beragama islam, selalu sholat 5 waktu di rumah. Setelah masuk rumah
sakit pasien tidak bisa sholat karena terpasang infus di tangan dan tidak
membawa alat sholat serta aktivitas pasien terbatasi
5. Pemerikasaan penunjang (bila ada)
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
07-12-22 Hemoglobin 7,4 g/dL 13,2 – 17,3 Low
07-12-22 Leukosit 9,4 10^3/ul 3,8 – 10,6 Normal
07-12-22 Hematokrit 26 % 40 – 52 Low
07-12-22 Eritrosit 3,3 10^6/uL 4,40 – 5,90 Low
07-12-22 Trombosit 325 10^3/ul 150 – 440 Normal
07-12-22 GDS 169 mg/dL 80 – 110 Hight
07-12-22 Creatinin 1,33 mg/dL 0,9 – 1,3 Normal
07-12-22 Globulin 3,9 g/dL 1,3 – 3,2 Normal
07-12-22 Kalium 4,2 mmol/L 3,5 – 5,3 Normal
07-12-22 Chlorida 111 mmol/L 98,0 – 107,0 Hight
07-12-22 Radiologi Ro Thorax Tampak kedua apex pulmo bersih, gambaran edema
pulmo pulmonum dengan bronchitis,effusi
pericardium, cardiomegali all chamber

TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama obat Dosis Rute Waktu pemberian
Inf. RA 500 cc IV -
Ceftriaxon 1 gr IV 08.00, 20.00
Mp 25 mg IV 20.00
Furosemid 5mq / jam IV 0,5 cc / jam
Klindamicin 10 mg Oral 06.00, 12.00, 18.00, 00.00
Amlodipin 10 mg Oral 22.00
Paracetamol 10 mg Oral 08.00, 16.00, 22.00
Mupirosin 10 mg Oral 08.00, 22.00
Dexametason 10 mg Oral 08.00, 22.00

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
10-12-22 Ds: Pola napas tidak Hambatan
13.00  Pasien mengatakan sesak nafas dan efektif upaya
batuk pernapasan
Do:
 Frekuensi napas 26 x/mnt,
 pernapasan pendek, dengan saturasi
oksigen 97%, terpasang O2 nasal
kanul 4 lpm
 Inspeksi : pergerakan dinding dada
simetris, pernafasan dispnea
 Auskultasi : vesikuler, tidak ada
suara nafas tambahan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
dipernafasan rongga hidung
 Perkusi : terdengar sonor
10-12-22 Ds: Penurunan curah Kontraktilitas
13.00  Pasien mengatakan memiliki riwayat jantung
darah tinggi dan penyakit gagal
jantung.
Do:
 Hasil bentuk dada simetris antara
kanan dan kiri.
 Tidak ada denyut tambahan, pasien
merasa nyeri dada, jantung berdebar,
lemas dan pusing.
 Inspeksi : Tidak terlihat
pembengkakan pada rongga dada
 Auskultasi : Lup-dup
 Perkusi : terdengar dulnes
 Palpasi teraba detak jantung dari
permukaan dada TD: 180/96, Nadi:
105x/menit, CRT > 2 dtk
10-12-22 Ds: Retensi urine Peningkatan
13.00  Pasien mengatakan nyeri saat tekanan uretra
berkemih
 Pasien mengatakan kedua kaki
terasa berat dan pegel
 Pasien mengatakan BAK 5-6 x
sehari, BAK sedikit
Do:
 Kandung kemih penuh, teraba keras
 Edema pada ekstremitas bawah
10-12-22 Ds: Gangguan Perubahan
13.00  Pasien mengatakan badan terasa integritas kulit/ sirkulasi
gatal jaringan
 Pasien mengatakan pegel pada
tangan kanan
Do:
 Edema pada ekstremitas bawah,
Kulit kering
 Terdapat bulla pada tangan kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d. Hambatan upaya pernapasan
2. Penurunan curah jantung b.d Kontraktilitas
3. Retensi urine b.d. Peningkatan tekanan uretra
4. Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d. Perubahan sirkulasi
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional TTD
Keperawatan (NOC)
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen  Mengetahui tanda dan Melfin
efektif b.d. Hambatan keperawatan selama 3x24jam Observasi gejala sesak nafas
upaya pernapasan diharapkan pola napas membaik  Monitor pola nafas (Frekuensi,  Dapat memonitor pola
dengan kriteria hasil: kedalaman, usaha nafas) nafas
Pola napas  Monitor adanya bunyi nafas tambahan  Dapat mengetahui tanda
Indikator A T Terapeutik dan gejala dari pola
Dispnea 2 5  Posisikan semi fowler atau fowler nafas tidak efektif
Frekuensi napas 2 5  Berikan minum hangat  Dapat meningkatkan
Kedalaman napas 2 5  Berikan oksigen proses jalan nafas
 Berikan teknik non farmakologi untuk  Dapat memperlancar
terapi mengurangi sesak nafas proses pernafasan
Edukasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasikan pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik.
2 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung  Untuk mengetahui Melfin
jantung b.d keperawatan selama 3x24jam Observasi penyebab curah jantung
Kontraktilitas diharapkan penurunan curah  Identifikasi tanda atau gejala primer  Untuk mengetahui
jantung teratasi dengan kriteria penurunan curah jantung (dispnea) kondisi pasien saat
hasil:  Identifikasi tanda dan gejala sekunder beraktivitas
Curah jantung penurunan curah jantung meliputi palpitasi  Untuk memberikan
Indikator A T dan batuk informasi mengenai
Tekanan darah 2 5  Monitor tekanan darah penanganan curah
Takikardi 2 5 Terapeutik jantung
Lemah 2 5  Posisikan pasien semifowler dengan kaki  Untuk mencegah
kebawah atau posisi nyaman kekauan sendi dan
 Berikan diet jantung yang sesuai tulang
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi  Penurunan curah
stres. jantung akan
Edukasi mengakibatkan
  Anjurkan aktivitas fisik ringan secara berkurangnya oksigen
bertahap dan nutrisi yang
Kolaborasi tersampaikan ke sel-sel
 Kolaborasikan dengan perawat pemberian tubuh sehingga tubuh
antiaritma. akan merasa kelelahan
3 Retensi urine b.d. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urine  Untuk mengetahui Melfin
Peningkatan tekanan keperawatan selama 3x24jam Observasi gejala gangguan
uretra diharapkan retensi urine teratasi  Identifikasi tanda dan gejala retensi urine berkemih
dengan kriteria hasil:  Monitor eliminasi urine  Untuk mengetahui
Eliminasi urine Terapeutik kemampuan pasien
Indikator A T  Batasi asupan cairan dalam berkemih
Disuria 2 5 Edukasi  Untuk mengurangi
Distensi kandung 2 5  Ajarkan terapi modalitas penguatan otot kelebihan cairan
kemih panggul/ perkemihan  Untuk mengurangi
Edema 2 5  Anjurkan mengurangi minum menjelang edema
tidur
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik
4 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Observasi  Mengidentifikasi Melfin
kulit/ jaringan b.d. keperawatan selama 3x24jam  Identifikasi penyebab gangguan integritas penyebab kerusakan
Perubahan sirkulasi diharapkan integritas kulit kulit integritas kulit
membaik dengan kriteria hasil: Terapeutik  Merawat dan mencegah
Integritas kulit dan jaringan  Bersihkan perneal dengan air hangat keparahan kerusakan
Indikator A T  Gunakan produk berbahan petrolium/ integritas kulit
Kerusakan lapisan 2 4 minyak pada kulit kering
kulit  Hindari produk berbahan dasar alkohol
Pigmentasi 2 4 pada kulit kering
abnormal Edukasi
Tekstur 2 4  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan mobilisasi
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi TTD

Dx
1 11-12-22 1  Memonitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman, S: Pasien mengatakan sesak napas, dan batuk Melfin
10.00 usaha nafas) O:
 Memonitor adanya bunyi nafas tambahan  Pasien tampak lemah, sesak napas, terpasang O2 4 lpm,
 Memposisikan semi fowler atau fowler napas dangkal
 Memberikan minum hangat  TTV TD: 182/95, N: 102x/menit, S: 37,30, RR:
 Memberikan oksigen 24x/menit, SpO2: 96%
 Memberikan teknik non farmakologi untuk terapi A: Masalah pola napas belum teratasi
mengurangi sesak nafas Indikator A T S
 Mengajarkan teknik batuk efektif Dispnea 2 5 3
 Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator, Frekuensi napas 2 5 3
ekspektoran, mukolitik Kedalaman napas 2 5 4
P: Lanjutkan intervensi:
 Monitor pola napas
 Berikan minum hangat
 Berikan oksigen
2 12-12-22 1  Memonitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman, S: Pasien mengatakan sesak napas dan batuk berkurang, Melfin
10.00 usaha nafas) pasien mengatakan lebih enakan
 Memonitor adanya bunyi nafas tambahan O:
 Memposisikan semi fowler atau fowler  KU cukup, terpasang O2 3 lpm, sesekali dilepas oleh
 Memberikan minum hangat pasien karena sudah mendingan, Pola napas reguler.
 Memberikan oksigen  TTV TD: 178/93, N: 95x/menit, S: 36,30, RR:
 Memberikan teknik non farmakologi untuk terapi 21x/menit, SpO2: 98%
mengurangi sesak nafas A: Masalah pola napas teratasi sebagian
 Mengajarkan teknik batuk efektif Indikator A T S
 Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator, Dispnea 2 5 4
ekspektoran, mukolitik Frekuensi napas 2 5 4
Kedalaman napas 2 5 4
P: Lanjutkan intervensi:
 Monitor pola napas
 Berikan minum hangat
3 13-12-22 1  Memonitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman, S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak napas dan batuk, Melfin
10.00 usaha nafas) pasien mengatakan lebih enakan
O:
  Memonitor adanya bunyi nafas tambahan  KU baik, Pola napas reguler.
 Memposisikan semi fowler atau fowler  TTV TD: 153/82, N: 93x/menit, S: 36,50, RR:
 Memberikan minum hangat 20x/menit, SpO2: 98%
 Memberikan oksigen A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
 Memberikan teknik non farmakologi untuk terapi Indikator A T S
mengurangi sesak nafas Dispnea 2 5 5
 Mengajarkan teknik batuk efektif Frekuensi napas 2 5 5
 Mengkolaborasikan pemberian bronkodilator, Kedalaman napas 2 5 5
ekspektoran, mukolitik P: Hentikan intervensi
4 11-12-22 2  Mengidentifikasi tanda atau gejala primer S: Pasien merasa lemah Melfin
10.00 penurunan curah jantung (dispnea) O:
 Mengidentifikasi tanda dan gejala sekunder  KU lemah, dispnea, takikardi
penurunan curah jantung meliputi palpitasi dan  TTV TD: 182/95, N: 102x/menit, S: 37,30, RR:
batuk 24x/menit, SpO2: 96%
 Memonitor tekanan darah A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
 Memposisikan pasien semifowler dengan kaki Indikator A T S
kebawah atau posisi nyaman Tekanan darah 2 5 2
 Memberikan diet jantung yang sesuai Takikardi 2 5 3
 Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi Lemah 2 5 3
stres. P: Lanjutkan intervensi:
 Menganjurkan aktivitas fisik ringan secara  Monitor tanda atau gejala primer penurunan curah
bertahap jantung (dispnea)
 Mengkolaborasikan dengan perawat pemberian  Monitor tekanan darah
antiaritma.
5 12-12-22 2  Mengidentifikasi tanda atau gejala primer S: Pasien mengatakan sudah mendingan dari hari kemarin, Melfin
10.00 penurunan curah jantung (dispnea) lemas berkurang
 Mengidentifikasi tanda dan gejala sekunder O:
penurunan curah jantung meliputi palpitasi dan  Ku Cukup, pasien tampak lebih rileks, dispnea
batuk berkurang, takikardi berkurang
 Memonitor tekanan darah  TTV TD: 178/93, N: 95x/menit, S: 36,30, RR:
 Memposisikan pasien semifowler dengan kaki 21x/menit, SpO2: 98%
kebawah atau posisi nyaman A: Masalah penurunan curah jantung sedikit teratasi
 Memberikan diet jantung yang sesuai Indikator A T S
 Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi Tekanan darah 2 5 3
stres. Takikardi 2 5 3
 Menganjurkan aktivitas fisik ringan secara Lemah 2 5 4
 bertahap P: Lanjutkan intervensi:
 Mengkolaborasikan dengan perawat pemberian  Monitor tanda atau gejala primer penurunan curah
antiaritma. jantung (dispnea)
 Monitor tekanan darah
6 13-12-22 2  Mengidentifikasi tanda atau gejala primer S: Pasien mengatakan sudah enakan, sudah tidak sesak Melfin
10.00 penurunan curah jantung (dispnea) napas dan batuk
 Mengidentifikasi tanda dan gejala sekunder O:
penurunan curah jantung meliputi palpitasi dan  KU baik, Pola napas reguler.
batuk  TTV TD: 153/82, N: 93x/menit, S: 36,50, RR:
 Memonitor tekanan darah 20x/menit, SpO2: 98%
 Memposisikan pasien semifowler dengan kaki A: Masalah penurunan curah jantung teratasi
kebawah atau posisi nyaman Indikator A T S
 Memberikan diet jantung yang sesuai Tekanan darah 2 5 4
 Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi Takikardi 2 5 5
stres. Lemah 2 5 5
 Menganjurkan aktivitas fisik ringan secara P: Hentikan intervensi
bertahap
 Mengkolaborasikan dengan perawat pemberian
antiaritma.
7 11-12-22 3  Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi urine S: Melfin
10.00  Memonitor eliminasi urine  Pasien mengatakan nyeri saat berkemih, keluar hanya
 Membatasi asupan cairan sedikit, pasien mengatakan ingin BAK 4-6x per hari
 Mengajarkan terapi modalitas penguatan otot  Pasien mengatakan kedua kaki bengkak menjalar
panggul/ perkemihan sampai kemaluan, terasa pegal
 Menganjurkan mengurangi minum menjelang O:
tidur  Pasien tampak meringis saat berkemih
 Mengkolaborasikan pemberian diuretik  Kandung kemih teraba keras, terisi penuh
 Edema pada ekstremitas bawah sampai kemaluan
A: Masalah retensi urine belum teratasi
Indikator A T S
Disuria 2 5 2
Distensi kandung kemih 2 5 2
Edema 2 5 3
P: Lanjutkan intervensi:
 Batasi asupan cairan
 Kolaborasikan pemberian diuretik
8 12-12-22 3  Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi urine S: Melfin
10.00  Memonitor eliminasi urine  Pasien mengatakan nyeri saat berkemih berkurang,
 Membatasi asupan cairan keluaran urine masih sedikit, pasien mengatakan ingin
 Mengajarkan terapi modalitas penguatan otot BAK 4-6x per hari
panggul/ perkemihan  Pasien mengatakan kedua kaki masih bengkak, pegal
 Menganjurkan mengurangi minum menjelang berkurang
tidur O:
 Mengkolaborasikan pemberian diuretik  Pasien tampak meringis saat berkemih
 Kandung kemih teraba keras, terisi penuh
 Edema pada ekstremitas bawah sampai kemaluan
A: Masalah retensi urine belum teratasi
Indikator A T S
Disuria 2 5 3
Distensi kandung kemih 2 5 3
Edema 2 5 3
P: Lanjutkan intervensi:
 Batasi asupan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik
9 13-12-22 3  Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi urine S: Melfin
10.00  Memonitor eliminasi urine  Pasien mengatakan nyeri saat berkemih berkurang,
 Membatasi asupan cairan pasien mengatakan ingin BAK 4-6x per hari, keluaran
 Mengajarkan terapi modalitas penguatan otot urine lebih banyak dari hari sebelumnya
panggul/ perkemihan  Pasien mengatakan bagian tubuh yang bengkak sudah
 Menganjurkan mengurangi minum menjelang tidak pegal
tidur O:
 Mengkolaborasikan pemberian diuretik  Kandung kemih teraba lunak, kosong
 Edema pada ekstremitas bawah berkurang
A: Masalah retensi urine teratasi
Indikator A T S
Disuria 2 5 4
Distensi kandung kemih 2 5 4
Edema 2 5 4
P: Hentikan intervensi
10 11-12-22 4  Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas S: Melfin
10.00 kulit  Pasien mengatakan badan terasa gatal
 Membersihkan perneal dengan air hangat  Pasien mengatakan pegel pada tangan kanan
 Menggunakan produk berbahan petrolium/ O:
minyak pada kulit kering  Edema pada ekstremitas bawah, Kulit kering
 Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada  Terdapat bulla pada tangan kanan
kulit kering A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi Indikator A T S
 Menganjurkan mobilisasi Kerusakan lapisan kulit 2 4 3
Pigmentasi abnormal 2 4 2
Tekstur 2 4 3
P: Lanjutkan intervensi:
 Membersihkan perineal dengan air hangat
 Meningkatkat asupan nutrisi
11 12-12-22 4  Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas S: Melfin
10.00 kulit  Pasien mengatakan gatal berkurag
 Membersihkan perneal dengan air hangat  Pasien mengatakan pegel berkurang
 Menggunakan produk berbahan petrolium/ O:
minyak pada kulit kering  Edema pada ekstremitas bawah berkurang, Kulit lebih
 Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada lembab
kulit kering  Bulla pada tangan kanan mulai mengempes
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
 Menganjurkan mobilisasi Indikator A T S
Kerusakan lapisan kulit 2 4 3
Pigmentasi abnormal 2 4 3
Tekstur 2 4 4
P: Lanjutkan intervensi:
 Membersihkan perineal dengan air hangat
 Meningkatkat asupan nutrisi
 Anjurkan mobilisasi
12 13-12-22 4  Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas S: Melfin
10.00 kulit  Pasien mengatakan sudah tidak gatal
 Membersihkan perneal dengan air hangat  Pasien mengatakan sudah tidak terasa pegal
 Menggunakan produk berbahan petrolium/ O:
minyak pada kulit kering  Edema pada ekstremitas bawah berkurang, integritas
 Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit membaik, kelembapan kulit meningkat
 kulit kering  Bulla pada tangan kanan semakin membaik
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi
 Menganjurkan mobilisasi Indikator A T S
Kerusakan lapisan kulit 2 4 4
Pigmentasi abnormal 2 4 3
Tekstur 2 4 4
P: Hentikan intervensi