PENGKAJIAN

Tgl/ jam

: 1 Desember 2015

Ruang

: ICU

No.Reg

:-

Dx. Medis

: Acute Kidney Injuri

Tgl/jam Pengkajian: 1 Desember 2015

A Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Alamat

: Ny.E
: 48 th
: Perempuan
: Islam
: Sunda
: SMP
: Penjahit
: Menikah
: Jl.Kopo Mas

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn.A

Alamat

: Jl.Kopo Mas

Pekerjaan

: Pensiunan

B Riwayat Kesehatan
1 Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak, nyeri
2

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RSI dengan keluhan sesak napas, batuk- batuk , nyeri dada
dengan skala nyeri 3 (skala 1-10). Keluhan sudah dirasakan 1 minggu yang

lalu.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak terdapat penyakit keturunan seperti hipertensi dan
DM dalam keluarga.
Genogram : Keadaan Lingkungan yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit
Klien mengatakan rumahnya berada di perkampungan padat penduduk dan
jarak rumah dengan pabrik dekat 1 km.
Pola Fungsi Kesehatan
1 Nutrisi

Keterangan
Frekuensi
Jenis

Sebelum Sakit
Saat Sakit
3x/hari
1x/hari
Nasi, lauk, sayur,air putih bubur kasar, lauk, sayur,

Porsi
Total konsumsi
Keluhan

1 porsi
2000 kkal/hari
tidak ada

air putih
porsi
1000 kkal/hari
tidak nafsu makan

Sebelum Sakit
4-5x/hari
kuat
250 cc/hari
amoniak
kuning pucat
lega
1500-2000 cc/hari

Saat Sakit
4-5x/hari
kuat
250 cc/hari
amoniak
kuning pucat
lega
1500-2000 cc/hari

Eliminasi
Eliminasi Urine
Keterangan
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
perasaan setelah BAK
Total produksi urine
Eliminasi Alvi
Keterangan
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
3

Sebelum Sakit
1x/hari
lunak berbentuk
khas
kuning kecokelatan

Saat Sakit
1x/hari
lunak berbentuk
khas
kuning kecokelatan

Pola aktivitas dan Kebersihan Diri

Keterangan

Sebelum Sakit

Saat Sakit

mobilitas rutin
waktu senggang
mandi
berpakaian
berhias
toileting
makan minum
tingkat ketergantungan
4

menjahit
nonton tv
1 porsi
mandiri
mandiri
mandiri
mandiri
mandiri

tirah baring
membaca
porsi
dibantu sebagian
dibantu sebagian
dibantu sebagian
dibantu sebagian
dibantu sebagian

Pola Istirahat Tidur

Keterangan
Jumlah jam tidur siang
Jumlah jam tidur

Sebelum Sakit
6-7 jam

Saat Sakit
1 jam
4 jam

malam
gangguan tidur
perasaan waktu

tidak ada
nyaman

sering terbangun
masih merasa

bangun
5

mengantuk

Pola Kognisi dan Persepsi Sensori

Klien dapat berbicara dengan lancar, melihat dan membaca dan
mengikuti instruksi perawat dengan tepat,kurang dapat
mengidentifikasi bau obat, megidentifikasi tes raba, dan merasakan

teh manis.
Pola Konsep Diri
Gambaran diri : Klien merasa malu dengan penyakit yang diderita

saat ini.
Ideal diri : klien ingin menjadi ibu dan istri yang baik tapi dengan
penyakit ini. klien berfikir apakah bisa melakukan tugasnya

dengan baik.
Harga diri: klien merasa tidak dapat melakukan yang terbaik

untuk keluarga.
Peran diri : klien selama sakit tidak dapat mengurus rumah

tangga.
Identitas diri : klien merasa bukan menjadi istri yang baik, tetapi
apapun telah terjadi klien harus menjadi ibu yang baik bagi anak-

anaknya.
Pola Peran-Berhubungan

Hubungan dengan keluarga harmonis.

8

Polas seksual
Menarcehe umur 13 tahun, menstruasi teratur tiap bulan (28 hari),

tidak ada keluhan.

Pola Mekanisme Koping
Menenangkan diri dan bermusyawarah
10 Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien melaksanakan ibadah seperti biasanya.
9

C Pemeriksaan Fisik
1 Status Kesehatan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
BB sebelum sakit : 60 kg
BB saat ini : 50 kg

GCS: 456
TB: 160 cm

Tanda- tanda Vital :

2
3

TD : 140/90 mmHg
N : 112x/menit
Suhu : 38C
Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada luka.
Kepala
Rambut : hitam, distribusi merata, bersih.
Muka : simetris, tidak ada luka
Mata : simetris, tidak ikterik
Hidung : mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi,
polip (-).
Mulut : bibir simetris, mukosa bibir kering,
Gigi : gigi tanggal, gigi berlubang.
Telinga : tidak ada lesi, bersih.

Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada deviasi trachea, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
Dada

Gerakan dada tidak simetris, pekak diatas area yang konsolidasi, tidak ada
bengkak, tidak ada nyeri tekan, bunyi nafas rales di atas area yang menglami
6
7

konsolidasi.
Abdomen
Tidak ada lesi,tidak ada jaringan parut, bising usus 10x/menit.
Ekstremitas
Kekuatan otot gerakan normal penuh, ROM bebas.

D Pemeriksaan Penunjang
1 Sinar X : Terdapat Lobaris
2 Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah
E Diagnosa Keperawatan
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret
2. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolar kapiler
3. Nyeri akut b/d ujung saraf paru tertekan
F Analisa Data
No
1

Dx Keperawatan
DS : Klien mengatakan

Etiologi
Acute kidney injuri

DO:

Terjadi kerusakan
pada tubule untuk
mengkonsentrasika
n urine

Masalah Keperawatan
Defisit volume cairan

Pengeluaran urine
secara bertahap
hipovolemik

DS : DO :

defisit volume
cairan
Acute kidney injury

Retensi cairan
interstitial

Pola nafas tidak efektif

Edema paru

Pola nafas tidak

efektif
Acute kidney injury

DS : Klien
DO : Klien

Resti aritmia

konsentrasi serum
yang diekskresikan
ginjal

kation intraseluler
(kalium dan
magnesium)
hiperkalemi
perubahan konduksi
elektrikal influs
jantung
resti aritmia

G Perencanaan
N
o
1

DX
Keperawata
n
Defisit
volume
cairan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Tupen :
1. Observasi TTV 1. Jumlah dan tipe
Setelah dilakukan
cairan pengganti
Mandiri
tindakan 1x24 jam
ditentukan dari
1.Monitoring
status
defisit
volume
keadaan status
cairan
(turgor
kulit,
cairan
dapat
cairan,
membran
mukosa,
urin
teratasi
monitoring yang

output).
Tupan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 2x24
jam defisit volume
cairan (-)
KH :
-

Membran
mukosa
lembab
Turgor kulit
normal
TTV
normal
120/90
mmHg
CRT
<
2detik

ketat
pada
produksi urin <
2.Kaji keadaan edema.
600
ml/hari
karena
3.Kontrol intake dan
merupakan
output per 24 jam.
tanda-tanda
4.Timbang berat badan
terjadinya syok
tiap hari
hipovolemik.
2. Edema
menunjukkan
Kolaborasi
perpindahan
1. Pemberian obat
cairan
karena
anti deuretik
2. Pemeriksaan
peningkatan
laboratorium
permeabilitas
fungsi ginjal
sehingga mudah
ditensi
oleh
akumulasi cairan
walaupun
minimal,
sehingga berat
badan
dapat
meningkat 4,5
kg.
3. Untuk mengetahui
kondisi ginjal,
kebutuhan
pengganti cairan
dan
resiko
penurunan dan
kelebihan cairan.
4. Penimbangan berat
badan tiap hari
menentukan
keseimbangan
dan
asupan
cairan yang tepat
Kolaborasi
1.
menurunkan

Pola nafas Tupen : setelah

tidak efektif dilakukan tindakan
b/d edema 1x24, tidak terjadi
paru
perubahan
pola
nafas

1. Kaji
faktor
penyebab
asidosis
metabolik
2. Monitor ketat
TTV
3. Istirahatkan
klien
dengan
posisi fowler
4. Ukur intake dan
output

Tupan : setelah
dilakukan tindakan
2x24
jam
RR
normal
1824x/menit
KH : TTV tetap
Kolaborasi
dalam
keadaan
1. Berikan cairan
normal,
tidak
RL
secara
sesak.
intravena
2. Pantau
data
laboratorium
analisis
gas
darah
berkelanjutan

hiperkalemia
dan
meningkatkan
volume
urine
adekuat
2.
Hasil
pemeriksaan fungsi
ginjal
dapat
memberikan
gambaran
sejauh
mana
terjadi
kegagalan ginjal
1. Hasil
dari
pemeriksaan
fungsi ginjal
dapat
memberikan
gambaran
sejauh mana
terjadi
kegagalan
ginjal
2. Perubahan
TTV akan
memberikan
dampak
pada resiko
asidosis
yang
bertambah
berat
dan
berindikasi
pada
intervensi
untuk
secepatnya
melakukan
koreksi
asidosis
3. Posisi fowler
akan
meningkatka

n ekspansi
paru optimal
istirahat
akan
mengurangi
kerja jantung
4. Penurunan
curah
jantung
mengakibatk
an gangguan
perfusi
ginjal
pretensi
natrium, dan
penurunan
urine output
Kolaborasi
1. Larutan RL
untuk
memperbaik
i
keadaan
asidosis
metabolik
2. Dengan
monitoring
perubahan
dari analisis
gas
darah
berguna
untuk
menghindari
komplikasi
yang tidak
diharapkan
3

Resti
Aritmia b/d
Perubahan
konduksi

Tupen : setelah
dilakukan tindakan
1x24 jam tidak
terjadi aritmia

1. Kaji
faktor
penyebab dari
situasi
atau
keadaan

3. Banyak
faktor yang
menyebabka
n

elektrikal
influs
jantung

Tupan : setelah
dilakukan tindakan
2x24 jam tidak
gelisah,
TTV
normal,
tidak
mengeluh
mual
muntah
KH : Mual muntah
(-), TTV normal
TD
:
120/90
mmhg, RR: normal
18-24x/m

individu
dan
faktor-faktor
hiperkalemik
2. Beri diet rendah
kalium
3. Memonitoring
tanda-tanda
vital tiap 4 jam
4. Monitoring
klien
yang
berisiko
menjadi
hipokalemik
Kolaborasi
1. Pemberian
glukonat
2. Pemberian
glukosa

hiperkalemia
dan
penanganan
disesuaikan
dengan
faktor
penyebab
4. Makanan
yang
mengandung
kalium
tinggi yang
harus
dihindari
5. Adanya
perubahan
TTV secara
cepat dapat
menjadi
pencetus
aritmia pada
klien
hipokalemi
6. Asidosis dan
kerusakan
jaringan
seperti pada
luka bakar
atau cedera
remuk dapat
menyebabka
n
perpindahan
kalium dari
ICF ke ECF
Kolaborasi
1. kalsium glukonat
10% sebanyak 10ml
melalui
IV
perlahan-lahan
selama 2-3 menit

dengan
pantauan
EKG
2.
Pemberian
glukosa 10% dalam
500 ml dengan 10 U
insulin regular akan
memindahkan
kalium kedalam sel.

H Implementasi dan Evaluasi

Hari/tanggal/jam
Kamis
1
Desember 2015
Jam 08:00

08:15
09:00

Implementasi
Evaluasi
1. Mengobservasi TTV
S : klien mengatakan sesak, sulit
TD : 140/90 mmhg
bernafas dan batuk-batuk
N : 112x/menit
O : Terdengar suara nafas Rales
S : 38
A : DP 1: Bersihkan jalan nafas tidak
RR : 32x/menit
efektif belum teratasi ditandai
2. Mengajarkan batuk efektif
dengan
3. Memberikan cairan (minum
- Produksi mukus meningkat
air hangat)
- Suara nafas rales
- RR 32x/menit
DP 2: Gangguan pertukaran
gas belum teratasi ditandai
dengan
- Sianosis
- Lemah
- Gelisah
- RR : 32X/menit,
- nadi 112x/menit
DP 3: Nyeri akut belum
teratasi ditandai dengan
- nyeri pada bagian dada,
- gelisah
- meringis
- nadi cepat 112x/menit
- nafas cepat 32x/menit
P : Lanjutkan intervensi

Disusun oleh kelompok 5 :

1
2
3

Ermiyati
Esra Tobing
Evi Fatmala

4
5
6

Fatmawati
M.
Asyik
Fikki B. Samene
Fitria Bawyes

Florance
Wattimena
8 Fonny A. Manafe