LAPORAN KASUS RESIDENSI

Asuhan Keperawatan Ny.T Dengan Diagnosa CAP. PPOK Eksaserbasi e.c

Respirasi Asidosis Katabolik di Ruang Fresia 2 RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung

Pembimbing
Titis Kurniawan, MNS

Disusun Oleh:

Andhika Sulistiawan
(220120140016)

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T

1. Identitas Pasien
Nama

: Ny. T

Umur

: 61 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Melong

Diagnosa medis

: PPOK Eksasebasi e.c Respirasi Asidosis

Katabolik

No Medical Record

: 0001492456

Masuk RS

: 11-11-2015

Identitas Penanggungjawab
Nama

: Tn. S

Alamat

: Melong

2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sejak 5 hari sebelum masuk Rumah sakit mengeluh
sesak napas dan sehari sebelum dibawa kerumah sakit pasien mengeluh
sesaknya semain berat disertai suara mengi, batuk berdahak dan
berwarna putih. Pasien mencoba untuk istirahat namun sesaknya tidak
berkurang.
C. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat merokok sejak 10 tahun yang lalu, sehari habis sekitar satu
bungkus dan 5 tahun sebelumnya pernah menderita TBC, namun sudah
dinyatakan sembuh. 5 bulan sebelumnya pasien pernah dirawat dirumah
sakit yang berbeda dengan keluhan yang sama, yaitu sesak dan mudah
capek.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga menderita penyakit yang sama
dengan pasien, dan apabila kambuh biasanya membeli obat diwarung.
E. Riwayat psikososial spiritual
Pasien mengatakan suaminya sudah meninggal 9 tahun yang lalu dengan
keluhan jantung. Saat ini yang dekat dengan pasien adalah anaknya, pola
komunikasi dalam keluarga 2 arah, pembuat keputusan adalah pasien
sendiri. Mekanisme koping terhadap stress adalah berbicara dengan
anaknya. Hal yang sangat dipikirkan saat ini adalah tentang penyakitnya
dan keluarganya. Harapan setelah menjalani perawatan klien ingin cepat
sembuh dan segera pulang dan berkumpul dengan anak-anaknya.
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit pasien merasa badannya
lemah, mudah lelah dalam beraktifitas. Tidak ada nilai-nilai yang
bertentangan dengan kesehatan dan aktivitas agama atau pasien tetap
menjalankan sholat seperti biasanya.
F. Riwayat ADL
1. Nutrisi dan cairan
Pasien menghabiskan makan 1 porsi makanan yang disediakan oleh
rumah sakit, makanan terdiri dari sayur, ikan dan nasi. Dalam sehari
pasien minum sekitar 7 gelas air putih.
2. Pola eliminasi
BAK pasien sekitar 5-7 xsehari dengan warna kuning jernih dan
terkadang tidak berwarna. BAB pasien 1-2 hari sekali dengan
konsistensu lunak.
3. Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan bisa tidur dengan baik, malam hari tidur sekitar 6
jam dan siang terkadang tidur 1-2 jam.
4. Pola kebersihan diri
Pasien tampak bersih dan terawat.
5. Pola aktifitas fisik
Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitasnya secara mandiri,
hanya apabila berjalan lebih dari 100 meter pasien merasa kecepekan
atau kelelahan.

Jenis aktifitas
Mandi
Berpakaian dan berdandan
Pindah
Makan dan minum
Toileting
Ambulasi
Mobilitas ditempat tidur

Skor
1
1
1
1
0
1
0

Keterangan skor
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu dibantu orang lain
3 : perlu bantuan orang lain
dan alat
4 : tergantung atau tidak
mampu
3. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Penampilan

: Bersih

B. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 89x/menit

Respirasi

: 30x/menit

Suhu

: 36,2C

C. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva an anemis, tidak ada bendungan vena jugularis, teraba kuat
arteri karotis. Terdengar bunyi jantung I dan dan 2 normal. Batas jantung
normal. Kulit terlihat segar tidak ada sianosis, nadi teraba jelas, kulit
hangat dan CTR <3 detik.
D. Sistem pernapasan
Pada saat di inspeksi bentuk hidung simetris, hidung klien terlihat bersih
terpasang binasal canul 3 liter/menit, mukosa hidung lembab, terdapat
pernafasan cuping hidung, adanya retraksi sternal, tidak tampak adanya
kelainan

bentuk

dada,

saat

dipalpasi

tidak

terdapat

edema,

pengembangan dada simetris, vocal premitus sama antara kiri dan kanan
pada saat klien mengatakan tuzuh puluh tuzuh, pada saat di perkusi
suara paru kanan dan paru kiri terdengar resonan, saat di auskultasi
terdapat suara nafas ronkhi di daerah bronkial. Pasien batuk dengan
sputum berwarna putih.
E. Sistem pendengaran
Bentuk daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak
terdapat nyeri tekan pada daerah telinga, telinga kanan dan kiri terlihat
bersih dan tidak ada gangguan
F. Sistem penglihatan
Sklera anikterik, tidak ada pembengkakan sekitar mata, penglihatan
normal lebih dari 5 meter, tidak ada nyeri tekan sekitar mata.
G. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran dan tidak ada nyeri tekan pada kelenjar tiroid
H. Sistem pencernaan
Tidak ada pendarahan atau radang gusi, tidak ada tanda-tanda infeksi
pada mulut. Abdomen simetris dan tidak ada nyeri tekan. Perkusi daerah
gaster terdengar suara timpani dan terdengar sura gelembung udara,
hepar tidak teraba, peristaltik usus 12 x/menit. Pasien BAB 1-2 hari
sekali dengan konsistensi feses lunak.
I. Sistem perkemihan
Pasien tidak terpasang kateter, biasanya dalam sehari BAK 5-7 kali,
dengan warna kuning jernih, dan tidak ada rasa nyeri saat berkemih.
J. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada nyeri pada tulang belakang, tidak ada gangguan dan dapat
bergerak bebas.
5

5
5
Keterangan:
Skor 0 : Tidak ada kontraksi sama sekali
Skor 1 : Gerakan kontraksi bernilai

Skor 2 : Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan

tahanan atau gravitasi
Skor 3 : Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi
Skor 4 : Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh
Skor 5 : Kekuatan kontraksi yang penuh
K. Sistem genetalia
Pasien menolak saat akan dilakukan pemeriksaan.
L. Sistem neurologi
Tingkat kesadaran pasien compos mentes dengan hasil GCS (E4, V5,
M6). Tidak ada gangguan dalam penglihatannya dan tidak ada gangguan
dalam pendengarannya.
M. Sistem integumen
Kulit tidak tampak sianosis, warna kecoklatan, tidak ada lesi dan tidak
terdapat adanya tanda adanya ruam atau iritasi. Rambut terlihat rapi,
tidak ada clubing finger dan kuku bersih.
4. Pemeriksaan penunjang
A. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal: 11-11-2015
Pemeriksaan
Hematologi
Hemaglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Indek eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia klinik
Natrium (Na)
Kalium (K)

hasil

Nilai rujukan

satuan

13.8
43
4.78
19.600
229.000

P: 12.0-16.0
P:35-47
P: 3.6-5.8
4400-11300
150000-450000

g/dl
%
Juta/ul
/mm3
/mm3

90.2
28.9
32.0

80-100
26-34
32-36

Fl
Pg
%

141
3.2

135-145
3.6-5.5

mEq/L
mEq/L

Lain-lain
Analisa Gas darah
PH
PCO2
PO2
HCO3
TC02
Base excess
Saturasi O2

7.279
41.9
83.1
19.0
38.2
7.1
94.8

7,34-7,44
35-45
69-116
22-26
22-29
(-2)-(+3)
95-98

mmHg
mmHg
MEq/L
Mmo/L
MEq/L
%

B. Pemeriksaan diagnostik
Foto Thorak
Tanggal

: 12-11-2015

No

: 78505

Kesan

: Pnemonia kanan
: Kardiomegali tanpa bendungan paru
: aterosklerosis aorta

C. Pemeriksaan EKG
Tanggal

: 12-11-2015

Hasil

: Sinus ritme

5. Terapi
Jenis
Cefotaxime
Azitromisin
MP
Amlodipin
NaCl
02

Dosis
3x1 gr
1x 500 gr
2x62.5 gr
1x 5mg
15 tpm
3L/menit

Jalur
IV
PO
IV
PO
inf
kanul

6. Analisis data
NO
1

Data
S : Pasien mengeluh sesak nafas
O : Saat di auskultasi terdapat suara
nafas ronkhi di daerah bronkial.
Pasien batuk dengan sputum
berwarna putih.
S : Pasien mengeluh sesak nafas
O : Analisa Gas Darah
- PH
: 7.279
- HCO3
: 19.0
- TC02
: 38.2
- Base excess
: 7.1
- Saturasi O2
: 94.8
Terdapat pernafasan cuping
hidung dan adanya retraksi
sternal

Etiologi
Chronic
obstructive
pulmonary
disease

Masalah
Ineffective
airway
clearance

Ventilationperfution
imbalance

Impaired gas
excange

S: Apabila berjalan lebih dari 100

meter pasien merasa kecepekan
atau kelelahan
O: - TD
: 140/90 mmHg
- Nadi
: 89x/menit
- Respirasi : 30x/menit

Imbalance
between
oxygen
supply/dema
nd

Activity
intolerance

S: -

Insufficient
skill to
perform
regiment

Noncomplianc
e

Pasien mengatakan
sebelumnya merokok sehari
sebungkus selama lebih dari
10 tahun.
- Apabila ada 5 bulan
sebelumnya pasien pernah
dirawat dirumah sakit yang
berbeda dengan keluhan yang
sama, yaitu sesak dan mudah
capek.
O: Pasien datang dengan keluhan
yang sama.

7. Diagnosa keperawatan
1. Impaired gas exchange r/t Ventilation-perfution imbalance
2. Ineffective airway clearance r/t Chronic obstructive pulmonary disease
3. Activity intolerance r/t Imbalance between oxygen supply/demand
4. Noncompliance r/t Insufficient skill to perform regiment

5. Rencana tindakan keperawatan

Nama pasien : Ny.T
No. Medrek : 0001492456
No DX
1

Tujuan
Respiratory status: gas exchange
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama3 x 24 jam
diharapkan pertukaran gas O2 dan
CO2 di alveolar adekuat dengan
kriteria hasil:
- Tidak ada dypnea saat beraktifitas
dan istirahat
- Analisa gas darah
PH
: 7.34-7-44
HCO3
: 22-29
TC02
: (-2)-(3)
Saturasi O2: 95-98

Ruangan
Nama Mahasiswa
Intervensi
1.
Kaji dispnea, takipnea,
bunyi pernapasan abnormal,
peningkatan upaya respirasi,
keterbatasan ekspansi dada dan
kelemahan
2.
Monitor analisa gas darah
dan elektrolit
3.
Posisikan klien semifowler
untuk memaksimalkan
ventilasi
4.
Monitor pemberian terapi
oksigen (PO2,PCO2, SaO2,
hb)
5.
Kolaborasi pemberian terapi
oksigen
6.
monitor keeimbangan asam
basa
7.
Anjurkan untuk bedrest,
batasi dan bantu aktivitas
sesuai kebutuhan
8.
Evaluasi perubahan-tingkat
kesadaran, catat tanda-tanda

: Fresia 2
: Andika Sulistiawan

Rasional
1.
Weezing atau mengi indikasi
akumulasi sekret/ketidakmampuan
membersihkan jalan napas
sehingga otot aksesori digunakan
dan kerja pernapasan meningkat
2.
AGD yang tidak normal
mendeskripsikan adanya gangguan
oksigen dalam HB.
3.
Meningkatkan ekspansi
parudan peningkatan gerakan
sekret agar mudah dikeluarkan
4.
Menurunnya saturasi oksigen
(PaO2) atau meningkatnyaPaC02
menunjukkan perlunya
penanganan yang lebih adekuat
atau perubahan terapi.
5.
Membantu mengoreksi
hipoksemia yang terjadi sekunder
terhadap hipoventilasi.
6.
Asam basa dapat
mempengararuhi keseimbangan
metabolisme.

sianosis dan perubahan warna

kulit, membran mukosa, dan
warna kuku

Respiratory status : airway patency Airway Management

Setelah
dilakukan
tindakan 1. Auskultasi suara nafas diarea
keperawatan selama 1 x 24 jam
yang mengalami penurunan
diharapkan klien memiliki jalur
ventilasi atau ada suara
trakeobronkial yang efektif
tambahan
dengan kriteria hasil:
2. Kaji fungsi pernafasan pasien
- Respirasi rate normal 24x/menit
menggunakan spirometri
- Jalan nafas paten dan sputum
3. Berikan pasien posisi semi
dapat keluar
atau Fowler
- Bebas dari suara tambahan
4. Ajarkan pasien batuk efektif
seperti ronchi
5. Anjurkan pasien untuk minum
sekitar 2500cc/hari
6. Kolaborasi pemberian obat:
agen mukolitik, bronkodilator
sesuai indikasi
7. kolaborasi memberikan terapi
dalam nebulizer

7.

Mengurangi konsumsi oksigen

pada periode respirasi
8.
Akumulasi sekret dapat
mengganggu oksigenasi di
organ vital dan jaringan.
1. Penurunan bunyi napas indikasi
atelektasis, ronki indikasi
akumulasi
secret/ketidakmampuan
membersihkan jalan napas
sehingga otot aksesori digunakan
dan kerja pernapasan meningkat
2. Spirometri dapat mengukur efek
penyakit terhadap fungsi paru,
menilai prognosis dan merupakan
gold standart yang harus
dilakukan pada pasien PPOK.
3. Meningkatkan ekspansi paru dan
peningkatan gerakan sekret agar
mudah dikeluarkan.
4. Batuk efektif dapat membantu
pasien mengeluarkan dahak yang
purulent.
5. Hidrasi sistemik menjaga sekresi
tetap lembab dan memudahkan
untuk pengeluaran

6. Menurunkan kekentalan
sekret,vasodilatasi lingkaran
ukuran lumen trakeabronkial agar
secret lebih mudah dikeluarkan.
7. Membantu untuk vasodilatasi
trakeabrokial sehingga dapat
mengurangi sasak napas.
3

Activity Tolerance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan pemakaian energi pasien
berespon terhadap aktivitas keseharian
dengan kriteria hasil:
- Tekanan darah normal
- Nadi normal
- Melaporkan kelelahan berkurang
- Dapat melakukan aktifitas
minimal secara mandiri

Energy Management
1. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
dispnea,RR, diaforesis)
2. Monitor dan catat pola istirahat
klien
3. Motivasi
pasien
untuk
beristirahat setelah beraktivitas
4. Ajarkan pasien dalam teknik
self care yang meminimalkan
penggunaan energi
5. Atur jadwal kunjung keluarga
atau kerabat klien
Nutrition Management
1. motivasi klien untuk makan
yang tinggi kalori, protein,
2. kaji adanya alergi dalam
makanan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi

1. Menetapkan kemampuan atau

kebutuhan pasien dan
memudahkan dalam menentukan
pilihan intervensi keperawatan
yang sesuai untuk pasien
2. Aktivitas yang berlebihan dapat
menguras banyak energi dan
istirahat yang tepat dapat
memulihkan energi pasien.
3. Istirahat setelah beraktifitas dapat
membantu pasien untuk
mengumpulkan energi kembali.
4. Menurunkan stres dan rangsangan
yang berlebihan, serta
meningkatkan istirahat pasien
5. memberikan waktu klien untuk
istirahat
Nutrition Management
1. Makandengankaloridan protein

Treatment Behaviors: illness and

Injury
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan pada klien selama 3x24
jam, diharapkan klien menlakukan
tindakan untuk mengurangi
penyakitnya dengan kriteria:
- Pasien mengikuti program terapi
dengan baik
- Mengikuti program aktifitas
- Mencegah tindakan yang
memperberat penyakitnya
- Paham tentang program
pengobatan
- Menjaga keseimbangan aktifitas,
istirahat dan nutrisi

dalam pemberian jumlah kalori

yang dibutuhkan klien

yang tinggidapatmempercepat
proses penyembuhan
2. Mengetahuijenismakanan yang
menyebabkanalergidapatmenghida
rimakanantersebut.
3. Pemberiankalori yang
tepatpadapasiendapatmemaksimalk
anmetabolismE

1.
Tentukan kemampuan pasien dalam
mempertahankan kesehatan,
tingkat dukungan keuarga dan
tingkat ketergantungan
2.
Bantu pasien dan keluarga dalam
megidentifikasi kekuatan dan
kelemahan dalam
mempertehankan kesehatan
3.
Rencanakan bersama keluarga
program pemeliharaan
kesehatan
4.
Ajarkan dan dorog pasien dan
keluarga bagaimana
mempertahankan kesehatan
5.

1. Pengkajian komprehensif dapat

mengevaluasi perubahan
fungsional di kemudian hari
2. Menurunkan rasa ketidakberdayaan
pasien dan memberikan rasa
kendali
3. untuk meningkatkan kerjasama,
memberikan rasa aman pada
pasien, meminimalkan gangguan
dan menciptakan stabilitas
4. menurunkan risiko cedera pasien
5. membantu meningkatkan
pemahaman dan penatalaksanaan
kesehatannya dengan lebih baik
6. untuk meningkatkan pengetahuan
terhadap tindakan yang dapat
memperberat penyakitnya.
7. Intervensi diawali dengan
kunjungan pasien, diikuti oleh 4
minggu follow up dan akhir dari
program intervensi adalah
kunjungan follow up etiap 4
sampai 12 minggu. Follow up
jangkan panjang dijadwalkan setiap
3 bulan sampai 12 minggu setelah

dorong keluarga dan pasie

melakukan praktik
pemeliharaan kesehatan
6.
Berikan pendidikan kesehatan yang
dapat memperparah
penyakitnya.
7.

intervensi dimulai. Sebelumnya

pasien akan dilakukan pengkajian
tentang pola kebiasaan merokok
yang dijalaninya (kebiasaan
merokok, ketergantungan nikotin
yang diukur dengan Fagerstorm
test untuk ketergantungan nikotin,
motivasi dan self-efficacy untuk
berhenti merokok

lakukan Smoking cessation dengan

metode Continuous Abstinence
Rate
6. Tindakan keperawatan
No

Tgl/Jam

Implementasi

Respon

D
X
1

12-11-2015 09.00

09.10

10.00

Mengkaji dispnea, takipnea, bunyi

pernapasan abnormal, peningkatan
upaya respirasi, keterbatasan
ekspansi dada dan kelemahan
Mengevaluasi perubahan-tingkat
kesadaran, catat tanda-tanda
sianosis dan perubahan warna
kulit, membran mukosa, dan warna
kuku

S : Pasien mengatakan masih terasa sesak

O : Pasien terpasang 02 2L/mnt
S : pasien mengatakan keadaannya sudah mulai
membaik, dan hanya terasa sesak saja.
O : kesadaran CM, tidak terlihat tanda-tanda
sianosis, dan warna kulit sawo matang.
S : pasien mengatakan masih teerasa capek kalau

Paraf

2
2

Memonitor respon kardiovaskuler

terhadap aktivitas (takikardi,
dispnea,RR, diaforesis)

Memonitor dan catat pola istirahat

klien

Memberikan motivasi klien untuk

makan yang tinggi kalori, protein

Mengkaji adanya alergi dalam

makanan
Membantu pasien dan keluarga
dalam megidentifikasi kekuatan
dan kelemahan dalam
mempertehankan kesehatan
Mengajarkan dan dorog pasien dan
keluarga bagaimana
mempertahankan kesehatan

10.15
10.20

10.25

10.30

10.35

11.30

11.50

Memberikan pendidikan kesehatan

yang dapat memperparah
penyakitnya

Melakukan auskultasi suara nafas

diarea yang mengalami penurunan
ventilasi atau ada suara tambahan

pergi kekamar mandi.

O : sehabis dari kamar mandi pasienterlihat
berkeringan dan TD: 150/90 mmHg. Nadi
99x/menit.
S : pasien mengatakan terkadang tidak enak untuk
istirahat karena batuk
O : pasien istirahat dengan posisi semi fowler
S : pasien mengatakan menghabiskan makanan
yang diberikan rumah sakit.
O : makanan terdiri dari telor, daging dan sayuran.
S : pasien mengatakan tidak ada alergi makanan.
O :S : pasien mengatakan sangat susah untuk berhenti
merokok, namun pasien ingin berhenti merokok.
O :S : pasien mengatakan ingin berusaha meningkatkan
kesehatannya dengan berhenti merokok dan rajin
olahraga.
O : pasien tampak optimis.
S : pasien mengatakan paham tentang penyakitnya
dan akan menjaga kesehatannya dengan berhenti
merokok, rajin olehraga dan makan-makanan
yang sehat.
O :S :O : terdengar suara tambahan ronchi

11.55

12.00

13.15

13.30

13-11-2015 07.30

07.50

08.15

Memberikan pasien posisi semi

atau Fowler

S :O : pasien istirahat dengan posisi semi fowler dan

terlihat lebih nyaman.
Mengajarkan pasien batuk efektif
S : pasien mengatakan paham tentang batuk efektif
yang benar
O : pasien terlihat menarik napas 3x dari hidung dan
dikeluarkan dari mulut selanjutnya dibantukkan.
Menganjurkan pasien untuk minum S : pasien mengatakan akan berusaha minum
sekitar 2500cc/hari
banyak
O : pasien terlihat minum air hangat.
Memberikan terapi dalam
S : pasien terlihat menghirup uap nebulizer
nebulizer
O : pasien diberikan nebulizer dengan kandungan
Combiven, NaCl 0.9% dan flexotide.
Menganjurkan untuk bedrest,
batasi dan bantu aktivitas sesuai
kebutuhan
Mengevaluasi perubahan-tingkat
kesadaran, catat tanda-tanda
sianosis dan perubahan warna
kulit, membran mukosa, dan warna
kuku
Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian jumlah kalori
yang dibutuhkan klien

08.30
-

Melakukan auskultasi suara nafas

diarea yang mengalami penurunan

S : pasien mengatakan sudah tidak begitu sesak.

O : pasien terlihat istirahat ditempat tidur
S : pasien mengatakan keadaannya sudah lebih baik
O : kesadaran pasien CM, tidak terdapat tanda-tanda
sianosis dan perubahan warna kulit.
S : ahli gizi mengatakan pasien mendapat TKTP
O : pasien tampak makan dengan sayur, daging dan
nasi
S : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai
berkurang
O : tidak terdengar suara tambahan pernapasan,

ventilasi atau ada suara tambahan

2

09.40
-

09.45
-

09.55
-

11.00
-

11.30
-

11.40

11.50

11.55

S
Menganjurkan pasien untuk minum
sekitar 2500cc/hari
O
S
Memonitor dan catat pola istirahat
klien
O
S
Memotivasi pasien untuk
beristirahat setelah beraktivitas
O
S
Mengajarkan pasien dalam teknik
self care yang meminimalkan
O
penggunaan energi
S
Mengatur jadwal kunjung keluarga
atau kerabat klien
O

Merencanakan bersama keluarga

program pemeliharaan kesehatan

Mengajarkan dan dorog pasien dan

keluarga bagaimana
mempertahankan kesehatan
Memberikan dorongan keluarga

seperti wezing maupun ronki, pasien terpasang

02 2l/menit.
: pasien bertanya apakah boleh minum teh hangat,
dan pasien mengatakan ingin minum.
: pasien terlihat minum teh hangat sekitar 200cc.
: pasien mengatakan istirahatnya sudah mulai
enak, tidur jarang terbangun.
:: pasien megatakan kalau sehabis dari kamar kecil
langsung istirahat.
:: pasien mengayakan hanya pergi kekamar mandi
saja.
: sebagian aktifitas seperti mengambil minum dan
makan dibantu oleh keluarga.
: pasien mengatakan yang menjaga dirumah sakit
adalah anaknya.
: pasien dapat bersitirahat dan yang menjenguk
datang bergantian.

S : keluarga mrencanakan pasien tidak boleh

merokok lagi dan menjaga kesehatannya.
O :S : pasien mengatakan tidak akan merokok lagi, dan
akan digantikan dengan makan permen.
O :S : pasien mengatakan akan makan-makanan yang
sehat.

13.00
-

dan pasie melakukan praktik

pemeliharaan kesehatan
Mengkaji dispnea, takipnea, bunyi
pernapasan abnormal, peningkatan
upaya respirasi, keterbatasan
ekspansi dada dan kelemahan

13.05
-

Melakukan auskultasi suara nafas

diarea yang mengalami penurunan
ventilasi atau ada suara tambahan

Memonitor respon kardiovaskuler

terhadap aktivitas (takikardi,
dispnea,RR, diaforesis)

13.15

O :S : pasien mengatakan sesak napasnya sudah mulai

berkurang
O : pernapsan 22x/menit, tidak ada sura tambahan
pernapasan, ekspansi paru simetris dan tidak ada
penggunaan otot aksesoris pernapasan.
S : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai
berkurang dan terasa lebih lega, dahak nya sudah
tidak terlalu banyak.
O : tidak terdengar suara tambahan seperti wezing
dan ronki.
S : pasien mengatakan masih terasa capek saat
keluar dari kamar mandi, namun apabila
bersitirahat sebentar pulih kembali.
O : setelah dari kamar mandi TD: 140/90 mmHg,
Nadi 90x/menit, RR 30x/menit.

7. Catatan perkembangan
Nama pasien : Ny.E

Ruangan

: Kana

No. Medrek
No DX
1

: 15061074

Nama Mahasiswa

: Andika Sulistiawan

Tgl/jam
13-11-2015
13.00

SOAP
S : pasien mengatakan sesak napasnya sudah mulai berkurang
O : pernapsan 22x/menit, tidak ada sura tambahan pernapasan, ekspansi paru
simetris dan tidak ada penggunaan otot aksesoris pernapasan
A : masalah Impaired gas exchange r/t Ventilation-perfution imbalanc,
lanjutkan intervensi.
P : - Monitor analisa gas darah dan elektrolit
- Posisikan klien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
- Monitor pemberian terapi oksigen (PO2,PCO2, SaO2, hb
- monitor keeimbangan asam basa
- Anjurkan untuk bedrest, batasi dan bantu aktivitas sesuai kebutuhan
- Evaluasi perubahan-tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan
perubahan warna kulit, membran mukosa, dan warna kuku.

13-11-2015
13.05

13-11-2015
13.05

S : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang dan terasa lebih lega,
dahak nya sudah tidak terlalu banyak.
O : tidak terdengar suara tambahan seperti wezing dan ronki.
A : masalah Ineffective airway clearance r/t Chronic obstructive pulmonary
disease, lanutkan intervensi.
P : - Kaji fungsi pernafasan pasien menggunakan spirometri
- Kolaborasi pemberian obat: agen mukolitik, bronkodilator sesuai
indikasi
- kolaborasi memberikan terapi dalam nebulizer
S : pasien mengatakan masih terasa capek saat keluar dari kamar mandi,
namun apabila bersitirahat sebentar pulih kembali.
O : setelah dari kamar mandi TD: 140/90 mmHg, Nadi 90x/menit, RR

paraf

13-11-2015
11.40

30x/menit.
A : masalah Activity intolerance r/t Imbalance between oxygen
supply/demand, lanjutkan intervensi.
P : - Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
dispnea,RR, diaforesis)
- Monitor dan catat pola istirahat klien
- Motivasi pasien untuk beristirahat setelah beraktivitas
- Ajarkan pasien dalam teknik self care yang meminimalkan penggunaan
energi
S : pasien mengatakan tidak akan merokok lagi, dan akan digantikan dengan
makan permen, keluarga akan membantu untuk menghentikan pasien
merokok.
O :A : masalah Noncompliance r/t Insufficient skill to perform regiment, teratasi
sebagian dan lajutkan intervensi.
P : - Berikan pendidikan kesehatan yang dapat memperparah penyakitnya.
- lakukan Smoking cessation dengan metode Continuous Abstinence
Rate

8. Pembahasan
Ny. T merupakan perokok aktif sejak 10 tahun yang lalu dan sehari bisa
menghabiskan sebungkus rokok, dan saat ini menderita pnyekit CAP dan
pneumonia. GOLD (2014), menjelaskan bahwa perokok memiliki prevalensi lebih
besar gejala pada respirasi dan keabnormalitasan fungsi paru, kerusakan pada
FEV dan angka kesakitan yang meningkat pada PPOK. Rokok akan
menginaktifkan

1-antitripsin

dan

merusak

antiprotease

lain

termasuk

menghasilkan inhibitor leukoprotease, elastin dan inhibitor jaringan matrix

metalloproteinase. Fungsi dari leukoprotease sebagai antimikrobial dan anti
inflamasi dari TNF . PPOK terjadi karena ketidakseimbangan aktifitas oksidatif
dan anti oksidan yang memunculkan stress oksidatif. Asap rokok dan tar
mengandung reaktifoksidan yang tinggi. Rokok merusak sel epitelial sebagai
perlindungan dan mekanisme pertahanan seperti efek antimikrobial, antiprotease
dan antioksidan. Merokok merusak efek perlindungan tersebut dan menstimulasi
sel epitel untuk memproduksi oksidan dan mediator inflamatori seperti IL-8, TNF
, meningkatkan produksi growth factor- yang menyebabkan mengecilnya
saluran nafas karena fibrosis dan obstruksi.
Faktor lain yang berperan terhadap kejadian PPOK pada Ny. T adalah
faktor usia, usia Ny. T adalah 61 tahun. Penambahan usia juga dikaitkan dengan
peningkatan kekakuan arteri (yang dapat diketahui melalui aortic pulse wave
velocity (PWV)) pada pasien PPOK. Namun hal yang mendasari mekanisme ini
belum sepenuhnya jelas (Bolton et al, 2011). Selain itu, pertambahan usia juga
menjadi prediktor terjadinya peningkatan tekanan darah pada Tn. D. Tekanan
darah sistolik (TDS) maupun Tekanan darah diastolik (TDD) meningkat secara
progresif sampai usia 70-80 tahun, sedangkan TDD meningkat sampai usia 50-60
tahun dan kemudian cenderung menetap atau sedikit menurun. Kombinasi
perubahan ini sangat mungkin mencerminkan adanya peningkatan kekakuan
pembuluh darah dan penurunan kelenturan (compliance) arteri dan menyebabkan
peningkatan tekanan arteri sesuai usia (Kuswardhani, 2006).
Diagnosa yang muncul pada Ny. T adalah Impaired gas exchange r/t
Ventilation-perfution imbalance, Ineffective airway clearance r/t Chronic
obstructive pulmonary disease, Activity intolerance r/t

Imbalance between

oxygen supply/demand dan Noncompliance r/t Insufficient skill to perform

regiment. Masalah Impaired gas exchange ditegakkan karena pasien mengalami
sesak napas dan dari hasil AGD didapatkan data PH: 7.34-7-44, HCO3

: 22-29

, TC02 : (-2)-(3) dan Saturasi O2: 95-98. Masalah selanjutnya adalah Ineffective
airway clearance, masalah tersebut diangkat karena pasien mengalami
pengumpulan sekret dan pasien batuk, namun sekret kental tidak mudah keluar,
sewaktu di auslkultasi terdengar suara ronki. Masalah selanjutnya adalah Activity
intoleranc, diangkat karena pasien merasa mudah lelah saat melakukan aktifitas
seperti kekamar mandi. Masalah Noncompliance diangkat karena pasien
merupakan perokok aktif, dan sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit
dengan alasan yang sama, namun pasien masi tetap merokok dan tidak melalukan
pencegahan terhadap kekambuhan penyakitnya (Bolton, McEniery, McDonnell
et.al, 2011).

Referensi
Bolton, C. E., McEniery, C. M., Raj, V., McDonnell, B. J., Dixon, A. K.,
Munnery, M., et al. (2011). Aortic calcification, arterial stiffness and bone
mineral density in patients with COPD. Artery Research. 5, 30-36. doi:
10.1016/j.artres.2011.01.001
Dochterman, J. M., Bulecheck, G. N. (2004).
Classification. Fourth Ed. Iowa: Mosby Elsevier

Nursing Intervention

Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).(2014).Global

strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease update 2014

Kuswardhani, R. T. (2006). Penatalaksanaan Hipertensi pada Usia Lanjut. Jurnal

Penyakit Dalam. 7, 135-140.