Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19

MAKASSAR

A. KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Friskila Massora E. Bulan NIM:

Unit : Akasia Autoanamnese: √

Kamar : 214 Alloanamnese :
Tanggal masuk RS : 3 Agustus 2020
Tanggal pengkajian : 3 Agustus 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn. C
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum menikah
Jumlah anak :-
Agama/ suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat rumah : Jl. Herstasning utara II F28/10
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Hanifah Kadijah
Umur : 48 tahun
Alamat : Jl. Herstasning utara II F28/10
Hubungan dengan pasien : Ibu

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : Apendisitis akut
PengkAJiAN KepERAWATAN MedikAL BedAH STIK StellA MAris
1
 Saat pengkajian : Apendisitis akut
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Tampak pasien menggunakan satu alat rumah sakit yaitu terpasang infus Nacl
0,9%, 400cc
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif) : Compos Mentis
2. Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik 6
b) Respon bicara 5
c) Respon membuka mata :4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Pasien tidak coma/ pasien sadar penuh
3. Tekanan darah : Pre operasi = 110/70 mmHg, post operasi = 120/80
mmHg
MAP : 83 mmHg
Kesimpulan : Perfui ginjal memadai
Suhu : Pre operasi = 38,20C, Post operasi = 37,90C
Oral Aksila Rectal
4. Pernapasan : 22x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul
Cheynes-stoke
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 80x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Lemah Kuat

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 29,4 cm
2. Tinggi badan : 162 cm
3. Berat badan : Pre operasi = 57 kg, Post operasi = 56 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 21
Kesimpulan : IMT normal
 D. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting dan harus dijaga. Pasien
mengatakan senang dengan makanan yang pedas, pasien mengatakan saat makan selalu
mencampur makanannya dengan lombok sekitar ½ sendok makan. Pasien mengatakan
tidak suka makan sayur dan buah. Pasien mengatakan mengetahui penyebab sakitnya
saat ini karena pola hidupnya kurang sehat akibat kesibukan di kampus.
2. penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Pre operasi: Nyeri pada perut sebelah kanan
Post operasi: Nyeri luka insisi
b) Riwayat keluhan utama :
Pre operasi: Pasien mengatakan merasa sakit pada daerah perut sebelah kanan sejak
4 hari yang lalu. Pasien mengatakan nyeri bertambah saat meluruskan
kakinya. Pasien mengatakan nyeri terasa secara tiba-tiba dan
bertambah nyeri saat melakukan aktivitas. Pasien juga mengatakan
nyeri terasa seperti tertusuk benda tajam. Pasien mengatakan nyeri
terjadi pada bagian perut kanan bawah. Setelah meyebutkan skala 1-
10 ke pasien, pasien mengatakan skala nyerinya berada pasa skala 5
dan nyerinya muncul kurang lebih 5 menit. Tampak wjah pasien
 meringis. Tampak pasien memegangi peurtnya. Nyeri tekan pada Mc
Burney. Pasien juga mengatakan bahwa badannya panas. Pasien
mengatakan demamnya muncul 45 menit setelah rasa nyeri di perut
kanannya timbul. Tampak mukosa bibir kering. Teraba dahi dan
badan pasien panas. Suhu : 38,20C.
Post operasi: Pasien mengatakan nyeri di tempat operasinya. Pasien mengatakan
nyeri terasa saat bergerak. Pasien megatakan nyeri terasa seperti
tersayat. Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah tempat
jahitan. Setelah meyebutkan skala 1-10 ke pasien, pasien mengatakan
skala nyerinya berada pasa skala 6 dan nyerinya muncul kurang lebih
5 menit. Tampak pasien mengelus-ngelus sekitaran operasi. Tampak
wajah pasien meringis. Pasien mengatakan luka terasa sakit. Tampak
luka pasien masih basah, tampak luka pasien tertutup verban. Suhu :
37,90C.
2. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. Pasien
mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang pernah dialami.
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak bersih
b) Kulit kepala : Tampak bersih
c) Kebersihan kulit : Tampak bersih
d) Higiene rongga mulut : Tampak bersih
e) Kebersihan genetalia : Tampak bersih dan tidak ada infeksi
f) Kebersihan anus : Tampak tidak ada ambeyen

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 1-3 kali dalam sehari dan menghabiskan
porsi makan yang disediakan dan makanan dicampur dengan lombok sekitar ½ sendok.
Pasien mengatakan tidak suka makan sayur dan buah. Pasien mengatakan minum air
sebnayak ± 1.800ml dalam sehari
2. Keadaan sejak sakit :
Pre operasi : Pasien mengatakan bahwa sejak sakit nafsu makan berkurang, ia makan 2
kali sehari dengan porsi sedikit (± 4 sendok makan). Pasien mengatakan minum air
sebanyak 1500ml dalam sehari.
Post operasi : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang. Pasien
mengatakan minum air sebanyak 1.800 ml dalam sehari.
Observasi :
Pre operasi : Tampak makanan pasien tidak habis, tersisa setengah porsi dari makanan
pasien. Tampak pasien menghabiskan 1 botol aqua ukuran sedang.
Post operasi : Tampak makanan pasien habis. Tampak pasien menghabiskan 1 setengah
botol air aqua ukuran 1 liter.
IMT pre operasi dan post operasi : 21
3. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak bersih
b) Hidrasi kulit : CRT kembali dalam 3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : Tampak tidak odem / tampak tidak anemis
d) Sclera : Tampak tidak isterik
e) Hidung : .Tampak bersih
f) Rongga mulut : Tampak
g) Gigi : tampak bersih gigi palsu : tidak ada
h) Kemampuan mengunyah keras :
i) Lidah : tampak bersih
j) Pharing : tidak ada peradangan
k) Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakkan kelenjar getah bening
l) Kelenjar parotis : tidak ada pembengkakan pada kelenjar parotis
m) Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak datar
 Auskultasi : peristaltik usus = 9 kali /rmenit
 Palpasi : Nyeri tekan perut kuadran kanan bawah
 Perkusi : tympani
n) Kulit :
 Edema : Negatif
 Icterik : Negatif
  Tanda-tanda radang : negatif
o) Lesi : tidak ada lesi

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 2 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna coklat
kekuningan. Pasien mengatakan BAK 5-8 kali dalam sehari. Pasien mengatakan BAK
berwarna jernih kekuningan terang.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit ia BAB 1 kali sehari, konsistensi berwarna coklat
kekuningan. Pasien mengatakan BAK 5-8 kali dalam sehari. Pasien mengatakan BAK
berwarna jernih kekuningan terang. Setelah operasi pasien mengatakan tidak ada
gangguan pada BAK dan BAB pasien.
3. Observasi :
Pasien tidak menggunakan kateter
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : Pre operasi = 9x /menit, Post operasi = 12x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Negatif
d) Mulut uretra : tampak tidak ada infeksi
e) Anus :
 Peradangan : tidak ada peradangan
 Hemoroid : tidak ada hemoroid

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan melakukan aktivitasnya sendiri.
2. Keadaan sejak sakit :
Pre operasi : Pasien mengatakan sejak sakit ia beraktivitas dibantu keluarga karena
merasa nyeri saat melakukan aktivitas.
Post operasi : Pasien mengatakan setelah operasi pasien dibantu keluarganya untuk
melakukan aktivitas.
 3. Observasi :
Tampak pasien dibantu keluarga
a) Aktivitas harian :
b) 0 : mandiri
 Makan 0 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Mandi 2 3 : bantuan alat dan orang
 Pakaian 2 4 : bantuan penuh

 Kerapihan 2
 Buang air besar 2
 Buang air kecil 2
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
c) Postur tubuh : tegap
d) Gaya jalan : pasien berbaring
e) Anggota gerak yang cacat : tidak ada
f) Fiksasi: :
g) Tracheostomi : tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : Pre operasi = 110/80 mmHg, Post operasi = 120/80 mmHg
Duduk : - mmHg
Berdiri : - mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Negatif
b) HR : 80x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : tidak ada
Basah :-
d) JVP : 5-2 cmH2O5
Kesimpulan : JVP Normal
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : kembali dalam 1 detik
 f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : normal
Retraksi interkostal : simetris kiri dan kanan
Sianosis : tidak ada
Stridor : tidak ada
 Palpasi :
Vocal premitus : sama pada paru kiri dan kanan
Krepitasi : tidak ada
 Perkusi :
Redup
Lokasi : celah intercostal
 Auskultasi :
Suara napas : vescular
Suara ucapan : resonans
Suara tambahan : tidak ada
g) Jantung
 Inspeksi :
o Ictus cordis : Tidak tampak
 Palpasi :
o Ictus cordis : Teraba kuat pada ICS V
 Perkusi :
o Batas atas jantung : ICS II
o Batas kanan jantung : Linea media sternalis dextra
o Batas kiri jantung : Linea axilaris anterior
 Auskultasi :
o Bunyi jantung II A : Tunggal ICS II linea sternalis dextra
o Bunyi jantung II P : Tunggal ICS II linea sternalis sinistra
o Bunyi jantung I T : Tunggal ICS IV linea sternalis sinistra
o Bunyi jantung I M : Tunggal ICS V linea media clavicularis sinistra
o Bunyi jantung II irama gallop: Tidak terdengar
o Murmur : Tidak ada
o HR : 83 x/menit
 o Bruit : Aorta : Tidak ada
 A. Renalis : Tidak ada
 A. Femoralis : Tidak ada
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi : tidak ada
Nyeri sendi : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parese : tidak ada
Paralisis : tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5

Kaki 5 5
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : -
 Refleks patologi : -
Babinski, Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
 Clubing jari-jari : negatif
 Varises tungkai : negatif
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Kaku kuduk : negative
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pola tidurnya baik. 5-7 jam
2. Keadaan sejak sakit :
Pre operasi : Pasien mengatakan susah tidur dan gelisah karena pasien merasa nyeri dan
lebih baik melakukan aktivitas di tempat tidur. Pasien mengatakan tidur 4 jam dan
sering terbangun.
Post operasi : Pasien mengatakan saat tidur tidak merasa gelisah lagi. Pasien
mengatakan tidur kurang lebih 4-7 jam dan tidur nyenyak.
3. Observasi :
Pre operasi
:
Ekspresi wajah mengantuk : Positif
Banyak menguap : Positif
Palpebra inferior berwarna gelap : Negatif
Post operasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan dan pendengaran. Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah pada indera
penciuman dan pengecapan pasien.
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan dan pendengaran.
3. Observasi :
Pre operasi dan Post operasi : Tampak pasien tidak menggunakan kacamata.
Pendengaran pasien baik
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : normal
 Pupil : mengecil saat ada cahaya
  Lensa mata : normal
b) Tekanan intra okuler (TIO) : tidak ada peningkatan IOP
c) Pendengaran
 Pina : normal
 Kanalis : normal
 Membran timpani : normal
d) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai : Pasien dapat merasakan

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan senang dengan dirinya
2. Keadaan sejak sakit :
Pre operasi dan Post operasi : Pasien mengatakan tidak bisa berbuat apa-apa dengan
kondisinya, pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya sekarang.
3. Observasi : Pre operasi dan Post operasi :
Kontak mata : Baik
Rentang perhatian : Baik
Suara dan cara bicara : Normal
Postur tubuh : tegap
4. Pemeriksaan fisik : Pre operasi dan Post operasi :
a) Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : normal
c) Kulit : elastis

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia sebagai mahasiswa dan pasien sering berkomunikasi dengan
tetangga di lingkungan tempat tinggal juga teman-temannya di kampus
2. Keadaan sejak sakit :
Pre Operasi dan Post operasi : Pasien mengatakan tidak dapat memenuhi tugasnya di
kampus sebagai mahasiswa.
3. Observasi :
Pre operasi dan Post operasi : Keluarga tampak menemani pasien dalam ruangan.
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan mengalami mimpi basah sejak berusia 14 tahun , pasien
mengatakan merawat genetalianya dengan mengganti pakaian dalam sebanyak 2 kali
sehari.
2. Keadaan sejak sakit :
Pre operasi dan Post operasi : Pasien mengatakan tidak ada keluhan yang berhubungan
dengan reproduksi dan seksualitas.
3. Observasi : Tidak dikaji pasien menolak.
4. Pemeriksaan fisik : Tidak dikaji

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan bila ada masalah atau kesulitan selalu bercerita atau menyempaikan
dengan ibunya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pre operasi : Pasien mengatakan agak cemas jika dirawat terlalu lama, karena
kuliahnya akan terganggu. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
Post operasi : Pasien mengatakan senang sudah dilakukan operasi dan berharap
lukanya cepat sembuh.
3. Observasi :
Pre operasi: Tampak pasien cemas dan gelisah.
Post operasi : Tampak wajah pasien tersenyum.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan melakukan sholat 5 waktu setiap hari kecuali datang bulan.
2. Keadaan sejak sakit :
Pre operasi : Pasien mengatakan bahwa sejak awal sakit ia sedikit stress dan marah
dengan diri sendiri. Namun setelah mendapat kunjungan dari ustad dan anggota
keluarga lain ia merasah kuat dan pasrah.
 Post operasi : Pasien mengatakan bahwa ia percaya kepada Tuhan pasti tolong ke
depannya untuk pemulihannya.
3. Observasi :
Pre operasi dan Post operasi : Tampak tasbih dan alkuran disamping bantal.
V. UJI SARAF KRANIAL
a. Nervus I (Olfaktorius)
Tampak pasien mampu mencium bau minyak kayu putih
b. Nervus II (Optikus)
Pasien mampu membaca papan nama perawat dengan jarak kurang lebih 30 cm.
c. Nervus III, IV dan VI
Pasien mampu menggerakkan bola matanya ke kiri, kanan, atas dan bawah.
d. Nervus V (Trigeminus)
Sensorik : Pasien dapat merasakan goresan kapas pada pipi, dagu dan
dahinya. Motorik : Pasien mampu mengunyah dengan kuat.
e. Nervus VII (Fascialis)
Sensorik : Pasien mampu mengecap rasa manis gula dan pahit kopi.
Motorik : Pasien mampu mengangkat alis, mengerutkan dahi dan tersenyum.
f. Nervus VIII (Vestibuloakustikus)
Vestibularis : Tidak dikaji pasien berbaring
Akustikus : Pasien dapat mendengar gesekan jari perawat pada telinga kanan dan kiri.
g. Nervus IX (Glosoparingeus)
Pasien mampu menelan
h. Nervus X (Vagus)
Tampak uvula terletak di tengah
i. Nervus XI
Pasien mampu menggerakkan kepala serta mengangkat bahu kanan dan kiri.
j. Nervus XII (Hipoglosus)
Pasien mampu menjulurkan lidah dan mampu mendorong pipi kanan dan kiri dari arah
dalam menggunakan lidah.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil LAB :
LEUKOSIT = 14.923/ uL

Hasil USG:
Daerah MC Burney : nyeri tekan (+) dengan penebalan dinding appendiks.
"Kesan : *Sugestif Appendiksitis Acute"

VII. TERAPI
OBAT :
a. Ceftriaxon 1 gram/ 12 jam (IV)
b. Ketorolac 1 amp/ 8 jam (IV)
c. Paracetamol 10 mg/ml

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )
B. ANALISA DATA PRE OPERASI

Nama/Umur : Tn. C / 24 tahun

Unit/Kamar : Akasia / 214
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Agen pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan merasa sakit pada fisiologis
daerah perut sebelah kanan sejak 4
hari yang lalu.
- Pasien mengatakan nyeri bertambah
saat meluruskan kakinya.
- Pasien mengatakan nyeri terasa secara
tiba-tiba dan bertambah nyeri saat
melakukan aktivitas.
- Pasien juga mengatakan nyeri terasa
seperti tertusuk benda tajam.
- Pasien mengatakan nyeri terjadi pada
bagian perut kanan bawah. Setelah
meyebutkan skala 1-10 ke pasien,
pasien mengatakan skala nyerinya
berada pasa skala 5 dan nyerinya
muncul kurang lebih 5 menit.
DO :
 Tampak pasien meringis
 Tampak pasien memegangi
perutnya
 Nyeri tekan pada palpasi abdomen
di titik Mc Burney
 TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit

S : 38,2

P : 21 x/menit
2. DS : Proses penyakit Hipertermia
- Pasien mengatakan bahwa badannya
panas.
- Pasien mengatakan demamnya muncul
45 menit setelah rasa nyeri di perut
kanannya timbul..
DO:
 Teraba dahi dan badan pasien
panas.
 Tampak mukosa bibir kering
 Suhu : 38,20C
 Leukosit : 14.923/uL
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

Nama/Umur : Tn. C/ 24 tahun

Unit/Kamar : Akasi / 214
No. Diagnosa
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan tampak
meringis, sulit tidur. (D.0077)

2. Hipertermia b/d proses penyakit dibuktikan dengan kulit terasa hangat,

suhu tubuh 38,20C (D.0130)
D. RENCANA KEPERAWATAN PRE OPERASI
Nama/Umur : Tn. C/ 24 tahun
Unit/Kamar : Akasi / 214

1. Diagnosa kep. : Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan tampak
meringis, sulit tidur. (D.0077)
a. SLKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x8 jam maka tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil kesulitan tidur menurun, keluhan nyeri menurun, meringis
menurun.
b. SIKI
1) Manajemen nyeri (I.08238)
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2) Edukasi teknik napas (I.12452)
a) Demostrasikan menarik napas selama 4 detik, Manahan npas selama 2 detik dan
menghembuska napas selama 8 detik.
3) Perawatan Kenyamanan (I.08245)
a) Identifikasi masalah emosional dan spiritual
4) Terapi Musik (I.08250)
a) identifikasi music yang disukai
b) atur volume suara yang sesuai
c) anjurkan rileks selama mendengar music
5) Manajemen Kenyamanan Lingkungan (I.08237)
a) sediakan ruangan yang tenang dan mendukung
b) fasilitasi kenyaman lingkungan

2. Diagnosa kep. : Hipertermia b/d proses penyakit dibuktikan dengan kulit terasa hangat,
suhu tubuh 38,20C (D.0130)
a. SLKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x8 jam maka termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil suhu tubuh membaik, dan status cairan membaik dengan kriteria
hasil intake cairan membaik.
b. SIKI
1) Manajemen hipertermia (I.15506)
a) Monitor suhu tubuh
b) Berikan cairan oral
2) Pemberian obat intravena (I.02065)
a) Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PRE OPERASI

Nama/Umur : Tn. C / 24 tahun

Ruang/Kamar : Akasi / 214
Hari/ Nama
DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal perawat
Senin/ 3 I 15.00 Identifikasi lokasi, karakteristik, Friskila
agustus durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2020 nyeri
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tusuk
benda tajam
R : Nyeri pada perut sebelah
kanan
S : Skala nyeri 5
T : Durasi ± 5 menit
Tampak pasien meringis

II 15.10 Monitor suhu tubuh Friskila

H/: teraba badan pasien panas. Suhu :
380C

II 16.00 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, Friskila

tindakan yang diharapkan.
H/: diberikan obat paracetamol
10mg/ml dan Ceftriaxon 1 gram/ 12
jam (IV)
Agar demam dan peradangan pada
pasien dapat berkurang

I 16.30 Kolaborasi pemberian analgetik Friskila

H/: Ketorolac 1 amp/ 8 jam (IV)
I 16.40 fasilitasi kenyaman lingkungan. Friskila
Sediakan ruangan yang tenang dan
mendukung.
H/: pasien mengatakan nyaman
dengan lingkungan yang disediakan.
Pasien mengatakan masih sulit tidur
tadi siang karena nyerinya

I 16.55 Demostrasikan menarik napas selama Friskila

4 detik, Manahan npas selama 2 detik
dan menghembuska napas selama 8
detik.
H/: tampak pasien mampu mengikuti
tarik napas dalam yang diajarkan.
Setelah melakukan tari napas dalam,
pasien mengatakan perasaan lebih
enak sedikit, namun nyeri yang dirasa
masih tetap ada.

I 17.00 Identifikasi music yang disukai, atur Friskila

volume suara yang sesuai, anjurkan
rileks selama mendengar music
H/: pasien mengatakan senang
mendengarkan lagu lawas. Pasien
mengatakan perasaannya lebih tenang
saat mendengarkan lagu lawas
kesukaannya.

I 17.10 Identifikasi masalah emosional dan Friskila

spiritual.
H/: pasien mengatakan masih agak
 cemas dengan kuliahnya karena
sedang mengalami sakit. Pasien
mengatakan masih terpikir dengan
tugas kampusnya.

II 17.20 Berikan cairan oral Friskila

H/: tampak pasien diberikan minum
sebanyak 100cc.

II 19.20 Monitor suhu tubuh Friskila

H/: pasien mengatakan badannya
masih teras hangat. Teraba badan
pasien panas. Suhu : 37,70C

II 20.00 Berikan cairan oral Friskila

H/: Pasien mengatakan malas minum
air terlalu banyak. Tampak pasien
menghabiskan air sebanyak 150ml.

I 20.30 Identifikasi lokasi, karakteristik, Friskila

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tusuk
benda tajam
R : Nyeri pada perut sebelah
kanan
S : Skala nyeri 4
T : Durasi ±4menit
Tampak pasien meringis
Pasien mengatakan masih merasa
nyeri pada perut sebelah
 kanannya.

Hari/ Nama
DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal perawat
selasa/ 4 I 15.00 Identifikasi lokasi, karakteristik, Friskila
agustus durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2020 nyeri
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tusuk
benda tajam
R : Nyeri pada perut sebelah
kanan
S : Skala nyeri 4
T : Durasi ±4 menit
Tampak pasien gelisah

II 15.10 Monitor suhu tubuh Friskila

H/: teraba badan pasien tidak panas.
Suhu : 36,6,0C

II 16.00 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, Friskila

tindakan yang diharapkan.
H/: diberikan obat paracetamol
10mg/ml dan Ceftriaxon 1 gram/ 12
jam (IV)
Agar demam dan peradangan pada
pasien dapat berkurang

I 16.30 Kolaborasi pemberian analgetik Friskila

H/: Ketorolac 1 amp/ 8 jam (IV)
II 16.35 fasilitasi kenyaman lingkungan. Friskila
Sediakan ruangan yang tenang dan
mendukung.
H/: tampak pasien nyaman dengan
lingkungan yang diberikan. Pasien
mengatakan tidurnya sudah mulai
nyenyak. Pasien mengatakan tidur 5
jam dan nyenyak.

I 16.40 Demostrasikan menarik napas selama Friskila

4 detik, Manahan npas selama 2 detik
dan menghembuska napas selama 8
detik.
H/: tampak pasien mampu mengikuti
tarik napas dalam yang diajarkan.
Setelah melakukan tari napas dalam,
pasien mengatakan perasaan lebih
enak sedikit, namun nyeri yang dirasa
I 16.55 masih tetap ada. Friskila

Identifikasi music yang disukai, atur

volume suara yang sesuai, anjurkan
rileks selama mendengar music
H/: pasien mengatakan senang
mendengarkan lagu lawas. Pasien
mengatakan perasaannya lebih tenang
saat mendengarkan lagu lawas
kesukaannya.

I 17.00 Identifikasi masalah emosional dan Friskila

spiritual.
H/: pasien mengatakan ingin cepat di
operasi agar cepat beraktivitas
 kembali dan melakukan semua
tugasnya.

I 17.10 Berikan cairan oral Friskila

H/: tampak pasien diberikan minum
sebanyak 300ml

II 17.20 Monitor suhu tubuh Friskila

H/: Pasien mengatakan jika badannya
sudah tidak panas lagi. Teraba badan
pasien tidak panas. Suhu : 36,50C

II 19.20 Berikan cairan oral Friskila

H/: Pasien mengatakan minum air
tidak terlalu banyak. Tampak pasien
menghabiskan air sebanyak 600ml

II 20.00 Identifikasi lokasi, karakteristik, Friskila

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
I 20.30 Q : Nyeri terasa seperti tusuk Friskila
benda tajam
R : Nyeri pada perut sebelah
kanan
S : Skala nyeri 3
T : Durasi ±4 menit
Tampak pasien gelisah
Pasien mengatakan nyeri di
perutnya masih terasa sakit
F. EVALUASI KEPERAWATAN PRE OPERASI

Nama/Umur : Tn. C/ 24 tahun

Unit/Kamar : Akasia / 214
No.
Hari/Tanggal Evaluasi Keperawatan Perawat
Dx
Minggu/3 I S : - Pasien mengatakan masih merasa nyeri Friskila
agustus 2020 pada perut sebelah kanannya
- Pasien mengatakan perasaan lebih
enak sedikit, namun nyeri yang dirasa
masih tetap ada
- Pasien mengatakan nyaman dengan
lingkungan yang disediakan.
- Pasien mengatakan masih sulit tidur
tadi siang karena nyerinya
- P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tusuk benda
tajam
R : Nyeri pada perut sebelah kanan
S : Skala nyeri 4
T : Durasi ±4menit
O : Tampak pasien meringis dan
gelisah A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Manajemen nyeri (I.08238)
- Edukasi teknik napas (I.12452)
- Manajemen Kenyamanan
Lingkungan (I.08237)
- Terapi Musik (I.08250)
- Perawatan Kenyamanan (I.08245)
 II S : - Pasien mengatakan badannya masih Friskila
teras hangat.
- Pasien mengatakan malas minum air
terlalu banyak.
O : - Teraba badan pasien panas.
- Tampak pasien menghabiskan air
sebanyak 150ml.
- Suhu : 37,70C
A : Hipertermia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Manajemen hipertermia (I.15506)
- Pemberian obat intravena (I.02065)

No.
Hari/Tanggal Evaluasi Keperawatan Perawat
Dx
Minggu/4 I S : - Pasien mengatakan nyeri di perutnya Friskila
agustus 2020 masih terasa sakit
- Pasien mengatakan perasaan lebih
enak sedikit, namun nyeri yang dirasa
masih tetap ada.
- Pasien mengatakan tidurnya sudah
mulai nyenyak.
- Pasien mengatakan tidur 5 jam dan
nyenyak.
- P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tusuk benda
tajam
R : Nyeri pada perut sebelah kanan
S : Skala nyeri 3
T : Durasi ±4menit
O : Tampak pasien gelisah. tampak pasien
 nyaman dengan lingkungan yang diberikan.
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Manajemen nyeri (I.08238)
- Edukasi teknik napas (I.12452)
- Manajemen Kenyamanan
Lingkungan (I.08237)
- Terapi Musik (I.08250)
- Perawatan Kenyamanan (I.08245)
II S : - Pasien mengatakan jika badannya Friskila
sudah tidak panas lagi.
O : - Teraba badan pasien tidak panas.
- Tampak pasien menghabiskan air
sebanyak 600ml.
- Suhu : 36,50C
A : Hipertermia teratasi
P : Intervensi dihentikan

E. ANALISA DATA POST OPERASI

Nama/Umur : Tn. C / 24 tahun

Unit/Kamar : Akasia / 214
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Agen pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri di tempat fisik
operasinya.
- Pasien mengatakan nyeri terasa saat
bergerak.
- Pasien megatakan nyeri terasa seperti
tersayat.
 - Pasien mengatakan nyeri pada perut
kanan bawah tempat jahitan. Setelah
meyebutkan skala 1-10 ke pasien,
pasien mengatakan skala nyerinya
berada pasa skala 6 dan nyerinya
muncul kurang lebih 5 menit.
DO :
- Tampak pasien mengelus-ngelus
sekitaran operasi.
- Tampak wajah pasien meringis.
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 37,5

- P : 21 x/menit
2. DS : Ketidakadekuatan Risiko infeksi
- Pasien mengatakan luka terasa sakit. pertahanan tubuh
DO : primer
- Tampak luka pasien masih basah.
- Tampak luka pasien tertutup verban.
- Suhu : 37,50C.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI

Nama/Umur : Tn. C/ 24 tahun

Unit/Kamar : Akasi / 214
No. Diagnosa
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik dibuktikan dengan tampak gelisah

2. Risiko infeksi dengan factor risiko efek prosedur invasive . (D.0142)

G. RENCANA KEPERAWATAN POST OPERASI
Nama/Umur : Tn. C/ 24 tahun
Unit/Kamar : Akasi / 214

1. Diagnosa kep. : Nyeri akut b/d agen pencedera fisik dibuktikan dengan tampak gelisah
a. SLKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam maka tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil meringis menurun, keluhan nyeri menurun.
b. SIKI
1) Manajemen nyeri (I.08238)
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2) Edukasi teknik napas (I.12452)
a) Demostrasikan menarik napas selama 4 detik, Manahan napas selama 2 detik dan
menghembuska napas selama 8 detik.
3) Manajemen Kenyamanan Lingkungan (I.08237)
a) sediakan ruangan yang tenang dan mendukung
b) fasilitasi kenyaman lingkungan

2. Diagnosa kep. : Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasive. (D.0142)
a. SLKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam maka tingkat infeksi menurun
dengan kriteria hasil demam menurun, nyeri menurun. Dan kontrol risiko meningkat
dengan kriteria hasil kemampuan menghindari factor risiko meningkat.
b. SIKI
1) Pencegahan infeksi (I.14539)
a) Monitor tanda dan gejala infeksi local
b) Pertahankan teknik aseptik pasien berisiko
c) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Pemantauan tanda vital (I.02060)
a) Monitor suhu
3) Perawatan area insisi (I.14558)
a) Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
b) Ganti balutan luka sesuai jadwal
c) Ajarkan cara merawat area insisi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN POST OPERASI

Nama/Umur : Tn. C / 24 tahun

Ruang/Kamar : Akasi / 214
Hari/ Nama
DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal perawat
Senin/ 3 I 15.00 Identifikasi lokasi, karakteristik, Friskila
agustus durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2020 nyeri
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tersayat
R :Nyeri pada perut sebelah
kanan tempat luka operasi
S : Skala nyeri 5
T : Durasi ± 5 menit
Tampak pasien meringis

II 15.10 Monitor suhu Friskila

H/: 36,70C

II 16.00 Kolaborasi pemberian analgetik Friskila

H/: Ketorolac 1 amp/ 8 jam (IV),
Ceftriaxon 1 gram/ 12 jam (IV)

I 16.30 fasilitasi kenyaman lingkungan. Friskila

Sediakan ruangan yang tenang dan
mendukung.
H/: tampak pasien nyaman dengan
lingkungan yang diberikan namun
pasien masih tetap gelisah karna
nyerinya
I 16.40 Jelaskan tanda dan gejala infeksi Friskila
H/: pasien mengatakan mengerti
dengan penjelasan pasien tentang
tanda dan gejala infeksi. Tampak luka
pasien masih basah. Tampak luka
pasien tertutup verban.

I 19.00 Identifikasi lokasi, karakteristik, Friskila

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tersayat
R : Nyeri pada perut sebelah
kanan
S : Skala nyeri 4
T : Durasi ±4menit
Tampak pasien meringis
Pasien mengatakan masih merasa
nyeri pada perut sebelah
kanannya.
 Hari/ Nama
DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal perawat
Selasa / 4 I 15.00 Identifikasi lokasi, karakteristik, Friskila
agustus durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2020 nyeri.
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tersayat
R :Nyeri pada perut sebelah
kanan tempat luka operasi
S : Skala nyeri 3
T : Durasi ± 3 menit
Tampak pasien meringis

I 16.00 Kolaborasi pemberian analgetik Friskila

H/: Ketorolac 1 amp/ 8 jam (IV),
Ceftriaxon 1 gram/ 12 jam (IV)

I 16.10 fasilitasi kenyaman lingkungan. Friskila

Sediakan ruangan yang tenang dan
mendukung.
H/: tampak pasien nyaman dengan
lingkungan yang diberikan namun
pasien masih tetap gelisah

I 16.15 Monitor tanda dan gejala infeksi Friskila

local H/: tampak luka pasien
kemerahan.

Pertahankan teknik aseptik pasien

 berisiko
H/: mengganti verban pasien
menggunakan peralatan steril.

II Friskila
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
H/: Pasien mengatakan agak panas
pada daerah luka operasi. Pasien
merasa nyeri pada luka operasi.
II Friskila
Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
H/: membersihkan luka pasien dengan
menggunakan Nacl 0,9%.
II Friskila
Ganti balutan luka sesuai jadwal
H/: mengganti verban pasien 24-
48jam sekali
II Friskila
Ajarkan cara merawat area insisi
H/: pasien mengatakan mengerti
dengan arahan perawat yaitu
membersihkan luka dari dalam keluar.
II Friskila
Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tersayat
R :Nyeri pada perut sebelah
kanan tempat luka operasi
S : Skala nyeri 3
 T : Durasi ± 3 menit
Tampak pasien meringis
Pasien mengatakan nyeri di luka
operasi masih sakit.
Friskila
II Monitor suhu
H/: 36,90C

Hari/ Nama
DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal perawat
Selasa / 5 I 15.00 Identifikasi lokasi, karakteristik, Friskila
agustus durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
2020 nyeri.
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tersayat
R :Nyeri pada perut sebelah
kanan tempat luka operasi
S : Skala nyeri 3
T : Durasi ± 3 menit
Tampak pasien meringis

I 16.00 Kolaborasi pemberian analgetik Friskila

H/: Ketorolac 1 amp/ 8 jam (IV),
Ceftriaxon 1 gram/ 12 jam (IV)

I 16.10 fasilitasi kenyamanan lingkungan. Friskila

Sediakan ruangan yang tenang dan
mendukung.
H/: tampak pasien nyaman dengan
lingkungan yang diberikan. Tampak
 pasien mulai tenang

I 16.15 Monitor tanda dan gejala infeksi local Friskila

H/: pasien mengatakan lukanya tidak
terasa panas lagi. Tampak luka pasien
masih agak kemerahan

Pertahankan teknik aseptik pasien

berisiko
H/: mengganti verban pasien
menggunakan peralatan steril.

II Friskila
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
H/: pasien mengatakan mengerti
dengan penjelasan pasien tentang
tanda dan gejala infeksi.
II Friskila
Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
H/: membersihkan luka pasien dengan
menggunakan Nacl 0,9%.
II Friskila
Ganti balutan luka sesuai jadwal
H/: mengganti verban pasien 24-
48jam sekali
II Friskila
Ajarkan cara merawat area insisi
H/: pasien mengatakan mengerti
dengan arahan perawat yaitu
membersihkan luka dari dalam keluar.
II Friskila
Identifikasi lokasi, karakteristik,
 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
H/: P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tersayat
R :Nyeri pada perut sebelah
kanan tempat luka operasi
S : Skala nyeri 3
T : Durasi ± 3 menit
Tampak pasien meringis
Pasien mengatakan nyeri di luka
operasi masih sakit.
Friskila
II Monitor suhu
H/: 36,80C

F. EVALUASI KEPERAWATAN POST OPERASI

Nama/Umur : Tn. C/ 24 tahun

Unit/Kamar : Akasia / 214
No.
Hari/Tanggal Evaluasi Keperawatan Perawat
Dx
senin/3 I S : - Pasien mengatakan nyeri di luka operasi Friskila
agustus 2020 masih sakit.
P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tusuk benda
tajam
R : Nyeri pada perut sebelah kanan
S : Skala nyeri 4
T : Durasi ±3menit
O : Tampak pasien meringis
 A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Manajemen nyeri (I.08238)
- Edukasi teknik napas (I.12452)
- Manajemen Kenyamanan
Lingkungan (I.08237)

II S: -
O: Tampak luka pasien masih basah, tampak
luka pasien tertutup verban. Suhu: 36,70C
A: Risiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Perawatan area insisi (I.14558)
- Pemantauan tanda vital (I.02060)
- Pencegahan infeksi (I.14539)

No.
Hari/Tanggal Evaluasi Keperawatan Perawat
Dx
selasa/4 I S : - Pasien mengatakan nyeri di luka Friskila
agustus 2020 operasi masih sakit.
P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tusuk benda
tajam
R : Nyeri pada perut sebelah kanan
S : Skala nyeri 3
T : Durasi ±4menit
O : Tampak pasien gelisah.
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Manajemen nyeri (I.08238)
- Edukasi teknik napas (I.12452)
- Manajemen Kenyamanan
 Lingkungan (I.08237)
II S : - Pasien mengatakan agak panas pada Friskila
daerah luka operasi. Pasien merasa
nyeri pada luka operasi.
O : Tampak luka pasien masih basah.
Tampak luka kemerahan. Suhu :
36,90C
A : Risiko Infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan interfensi
- Perawatan area insisi (I.14558)
- Pemantauan tanda vital (I.02060)
- Pencegahan infeksi (I.14539)

No.
Hari/Tanggal Evaluasi Keperawatan Perawat
Dx
Rabu / 5 I S : - Pasien mengatakan nyeri di luka Friskila
agustus 2020 operasi masih sakit.
P : Nyeri terasa ketika melakukan
aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti tusuk benda
tajam
R : Nyeri pada perut sebelah kanan
S : Skala nyeri 3
T : Durasi ±4menit
O : Tampak pasien gelisah.
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Manajemen nyeri (I.08238)
- Edukasi teknik napas (I.12452)
- Manajemen Kenyamanan
Lingkungan (I.08237)
II S : - pasien mengatakan lukanya masih Friskila
sedikit terasa panas.
O : Tampak luka pasien masih basah.
Tampak luka pasien masih agak
kemerahan. Suhu : 36,80C
A : Risiko Infeksi teratasi sebagian.
P: Lanjutkan interfensi
- Perawatan area insisi (I.14558)
- Pemantauan tanda vital (I.02060)
- Pencegahan infeksi (I.14539)