ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST OPERASI

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum
1. Inisial Klien : Ny. D
2. Usia : 33 Tahun
3. No RM : 067075
4. Status Perkawinan : Kawin
5. Pekerjaan : IRT
6.
7. Pendidikan Terakhir : SMA
8. Suku : Betawi
9. Agama :Islam
10. Alamat : Mustika Jaya

B. Keluhan Saat Ini

Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, dan bertambah sakit setelah
ditekan secara tiba-tiba oleh dokter tanpa berkomunikasi dulu kepada
klien baru bisa miring kiri dan kanan. Klien mengeluhkan ASI-nya keluar
sedikit.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.

D. Riwayat Penyakit Keluaga

Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM (-), Asma (-), Jantung
(+), Hipertensi (-),Hepatitis (-)

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin Bayi Waktu
Lahir
1 2000 Spontan Bidan P BB 2900 gram -

2 2007 Spontan Bidan L BB 3100 -

gram
3 Saat ini Sectio Dokter L BB 2600 gram KPD

Pengalaman menuyusi: Menyusui anak pertamanya selama 3 bulan dan 6 bulan

F. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Klien merupakan rujukan dari klinik UR. Dilakukan terminasi pada usia
kehamilan 38 minggu karena letsu

G.RiwayatPersalinan
Klien(P3A0) melahirkan secara sectio pada tanggal 9 Oktober 2020 pukul
15.00 WIB. Klien melahirkan laki-laki dengan BB:2600gr, AS: 9/10.
Perdarahan 550 ml.

H.Riwayat Ginekologi
Klien tidak memiliki riwayat masalah ginekologi.

I. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstetri : P0A1 postpartum SC, nifas hari pertama
2. Kesadaran umum :baik, kesadaran composmentis,BB: 67Kg,TB: 148
cm.
3. Tanda-tandaVital : TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, RR:
16 x/menit,S: 36,70C.
4. PemeriksaanFisik HeadTo Toe
a. Kepala
 Rambut dan kulit kepala
Bentuk simetris, rambut hitam, persebaran meratadan kulit kepala
klien bersih, klien mengatakan keramas 2 hari sekali, tetapi
selama di RS belum keramas.
 Muka dan Mata
Pada muka terdapat kloasma gravidarum berupa titik-titik
kehitaman, mata klien simetris, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, konjungtiva
anemis (+),sclera an-ikterik.
 Hidung
Bentuk simetris, keadaan bersih, pernafasan cuping hidung (-),
polip (-), Pengeluaran cairan berlebih (-)
 Mulut
Mukosa lembab,bersih,sariawan(-),terdapat gigi berlubang,tidak
ada karies gigi, tidak ada pembesaran tonsil.
 Telinga
Bentuk simetris, keadaan bersih, berdengung (-), pengeluaran
cairan berlebih (-)
 Leher
Tidak ada gangguan menelan,Tidak ada peningkatan JVP,tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening
 Masalah Khusus:Tidak ada masalah keperawatan
b. Dada
 Inspeksi
Bentuk simetris,bersih,tidak ada spider nevi,hiperpigmentasi aerola,
putting susu everted, tidak ada tonjolan yang mencurigakan
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan,tidak teraba massa yang mencurigakan,ASI
belum keluar, payudara keras (-).
 Auskultasi
BJ 1&2 Normal,tidak ada mumur,tidak ada gallops,suara napas
vesikuler (+), Bronkovesikuler (+), Bronkial(+), Ronchi -/-,
wheezing-
 Perkusi
Paru: resonan (+), Jantung: Pekak
Masalah Khusus:Tidak ada masalah
keperawatan
c. Abdomen
 Inspeksi
bersih,linea nigra (+),strie gravidarum(+),hiperpigmentasi (+),
terdapat luka operasi SC yang tertutup balutan kasa kering steril
sepanjang 10 cm, dan hasil observasi terlihat ada rembesan darah
pada bagian dalam balutan.
 Palpasi
Fundus uteri tidak teraba (klien histerektomi),kandung
kemihkosong, diastasis rektus abdomninis tidak teraba (abdomen
distensi dan klien merasa nyeri jika dipalpasi), nyeri pada bagian
luka operasi dan daerah sekitarnya
 Auskultasi
Bisingusus aktif di empat kuadran dengan 8 kali/menit
Masalah Khusus:Tidak ada masalah keperawatan
d. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
Edema (-), CRT <3 detik, reflexbisep dan trisep+2
 Ekstremitas bawah
Edema (-), Varises (-), Refleks patella+2, tandahuman sign (-)
Masalah Khusus:Tidak ada masalah keperawatan
e. Genetalia
Perineum utuh. Tidak ada tanda-tanda REEDA.
Terlihat bercak-bercak merah terang pada pembalut klien, tidak berbau,
volume 10-20 cc.
Anus: Tidak ada hemoroid.
Masalah Khusus:Tidak ada masalah keperawatan
5. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharanan kesehatan
Persepsi terhadap kesehatan cukup baik klien rutin memeriksakan
kehamilannya kerumahsakit.Namun klien masih bingung dan belum
mengerti tentang perawatan setelah melahirkan,seperti perawatan
payudara serta memerah ASI, perawatan bayi baru lahir. Klien takut
untuk bergerak karena takut sakit, iritasi dan jahitan takutrobek.
 b. Pola nutrisi dan metabolik
Selama hamil klien mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan,
namun setelah melahirkan nafsu makan klien menurun. Frekuensi
makan bisa lebih dari 2 kali sehari tidak dihabiskan dalam satu porsi.
Selama hamil tidak ada perubahan pola makan, alergiterhadap
makanan tidak ada,minum air putih5-6 gelas sehari(1000-1200 ml)
Setelah melahirkan klien mengkonsumsi menurumah sakit 3 x sehari
tidak pernah habis, hanya habis 1/2 porsi.
c. Pola Eliminasi
Klien mengatakan sejak kehamilan trimester III, frekuensi BAK 10-12
kali, jumlah 2000-2500 cc,warna kuning, bau khas, tidak ada keluhan
dengan BAK. Klien mengatakan sudh flatus
d. Pola istirahat dan latihan
klien mengatakan bahwa pola istirahat dan tidur selama hamil ini tidak
terganggu.
e. Pola persepsi sensori dan kognitif
Kemampuan klien dalam mengingat dan berorientasi baik.Dalam
mengambil keputusan untuk masalah klien klien selalu
bermusyawarah dengan suaminya.
f. Pola hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang tua,suami,saudara baik.Selama dirawat,
klien mengatakan mampu berkomunikasi baik dengan perawat, klien
juga kooperatif dengan perawat dan dokter.
g. Pola reproduksi dan seksualitas
Klien selama hamil tidak melakukan hubungan seksual karena takut
terjadi apa-apa denganbayinya. Setelah melahirkan klien belum
melakukan hubungan seksual.
h. Persepsi diri
1. Persepsi diri
Klien mengatakan dirinya saat ini sudah menjadi orang tua yang
memiliki ketiga orang anak. Klien akan memberikan yang terbaik
untuk anak ketiganya seperti ASI eksklusif. Namun, klien
khawatir dengan ASI nya yang saat ini masih keluar sedikit dan
bayi perlekatannya tidak bagus .
Masalah Khusus: Ketidakefektifan pemberian ASI

J. Obat-Obat yang dikonsumsi saat ini

1. Ceftriaxone 2 x 1 gr
2. Metronidazol 3x500 mg
3. Pronalges sup 3x1
4. Ketorolac 2 x 1 amp
K.Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (pemeriksaan 6 jam post sectio)
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 DarahLengkap
a. Hemoglobin 11 g/dl (L) 12.00-15.00 g/dl
b. Hematokrit 43.9 % (L) 36.0-46.0 %
c. Trombosit 483 ribu/ul 150-400 ribu/ul
d. Leukosit 12.07ribu/ul (H) 5.00-10.00
ribu/ul
2 Glukosa Darah Sewaktu
a. Gula darah sewaktu 94 mg/dl <200 mg/dl
II. ANALISA DATA

Masalah
No Data
keperawatan
1 DS: Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri dan sakit pada luka berhubungan
operasinya klien mengatakan setelah dipijat oleh dengan agen
dokter secara tiba-tiba klien merasa kesakitan. injuri fisik luka
DO: post sectio
Klien tampak meringis (NANDA, 2014).
kesakitan Wajah klien tampak
tegang Klien tampak menangis,
VAS 5.
TD 110/70 mmHg, nadi 80 x/mnt,
pernapasan 16x/mnt..
Terdapat luka jahitan post operasi SC di abdomen
tertutup kassa kering sepanjang 10 cm,tidak terdapat
rembesan pada balutan
2 DS: Ketidakefektifan
Klien mengatakan tidak mengetahui cara pemberian ASI
menyusui dengan posisi yang benar berhubungan
Klien mengatakan kedua anaknya dirawat oleh ibunya. dengan kurang
Klien mengatakan anak pertamanya hanya 3 bulan penegtahuan
menyusu dan anak keduanya 6 bulan. (NANDA, 2014).

DO:
Bayi tampak tidak puas setelah
menyusu Perlekatan bayi saat menyusu
tidak benar Bayi tampak rewel
menangis.
 Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Nyeri akut Tujuan:
berhubungan dengan Setelahdilakukan tindakan
agen injuri fisik luka keperawatan pada Ny.D
post sectio (NANDA, sebanyak 3x24 jam
2014). diharapkan nyeri pada Ny.D
berkurang dan hilang.
KriteriaHasil:
 Klien akan mengungkapkan
skala nyeri kurang dari 2.
 Klien dapat
memperlihatkan teknik
relaksasi secara
individual yang efektif
untuk mencapai
kenyamanan Klien
menunjukkan TTV dalam
batas normal
 Klien menunjukkan
selera makan dan pola
tidur yang baik
 Wajah klien tampak
rileks ketika kembali
beraktivitas Klien
menunjukkan tingkat
mobilisasi yang baik
tanpa adanya nyeri
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri, lokasi, 1. Evaluasi nyeri tiap shift
karakteristik dan laporkan dapat menentukan rencana
perubahan nyeri dengan intervensi penanganan nyeri
cepat selanjutnya
2. Teknik relaksasi
2. Ajarkan relaksasi napas meringankan nyeri
dalam saat timbul nyeri 3. Mobilisasi bertahap
3. Motivasi klien untuk meningkatkan aliran darah
melakukan mobilisasi yamg meningkatkan
bertahap proses penyembuhan luka,
meringankan nyeri
4. Posisi yang nyaman
membuat klien menjadi lebih
4. Berikan posisi nyaman rileks
untuk klien 5. Klien yang merasakan
5. Bimbing klien untuk nyeri akan terhambat
memenuhi kebutuhan dalam pemenuhan
dasar kebutuhan dasarnya
6. Kolaborasi medikamentosa
diberikan jika skala nyeri
6. Kolaborasi pemberian lebih dari VAS 4/ skala
analgetik nyeri sedang
 Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
2 Ketidakefektifan Tujuan:
pemberian ASI Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam pada Ny.
prematuritas dan A,klien dan bayi akan mengalami
kurang pengetahuan keefektifan pemberian ASI.
ibu (NANDA, 2014).
Kriteria Hasil:
 Kesejajaran dan
pelekatan yang benar
antara bayi dan payudara
 Bayi dapat mengisap
dan menempatkan
lidah bayi dengan
benar
 Suara menelan yang
dapat didengar
 Minimal menyusui
delapan kali perhari (atau
sesuai permintaan)
 Kepuasan bayi
setelah menyusu
 Kenaikan berat badan
sesuai usia
 Ibu tidak mengalami
nyeri tekan pada puting
 Ibu mengenali isyarat lapar
dari bayi dengan segera
Intervensi Rasional
1. Siapkan ibu untuk 1. Pastikan bahwa klien benar-
menyusui bayinya benar ingin menyusui
anaknya dan ikhlas
2. Kaji pengetahuan ibu 2. Seberapa jauh
tentang proses laktasi pengetahuan klien tentang
dan laktasi akan
menyusui mempengaruhi rencana
intervensi dan cara
penyampaian
3. Perbaiki salah konsepsi 3. Setelah mengetahui
dan informasi mengenai seberapa jauh pengetahuan
produksi ASI klien tentang laktasi, nilai
konsep klien tentang laktasi
dan perbaiki konsep yang
4. Informasikan tentang pola salah
buang air besar dan buang 4. Informasi tentang pola
air kecil bayi yang BAB dan BAK bayi
menjadi tolok ukur merupakan indikator yang
kecukupan nutrisi bayi. mudah digunakan oleh
klien untuk menentukan
5. Ajarkan ibu untuk pakah ASI yang diberikan
melakukan perawatan cukup atau tidak
payudara dan massase 5. Rangsangan dengan
payudara agar produksi melakukan massase pada
ASI maksimal payudara serta sentuhan
pada puting akan
menstimulasi reseptor pada
ujung puting yang akan
menyampaikan impuls ke
6. Dorong ibu untuk otak dan memerintahkan
menyusui sesuai keinginan hipotalamus untuk
bayi (min memproduksi ASI
6. Menyusui sesering mungkin
akan lebih baik, terutama bagi
 Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
2 jam sekali) anjurkan bayi prematur dan BBLR
untuk tidak memberikan
makanan tambahan
7. Anjurkan kepada ibu 7. Menurunkan risiko
untuk memompa asi breast engorgement
secukupnya untuk
mengurangi kongesti
payudara dan
memungkinkan puting
menonjol 8. Nutrisi cukup sebelum
8. Tawarkan makanan atau menyusui akan
cairan untuk ibu selama menambah produksi
siang dan sore hari
sebelum waktu menyusui
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN POSTOPERASI
Waktu Diagnosa Keperawatan
9 oktober 2020 Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri fisik
luka post sectio (NANDA,
2014).
9 Oktober 2020 Ketidakefektifan pemberian
ASI berhubungan dengan
prematuritas dan kurang
pengetahuan ibu (NANDA,
2014).
Implementasi
1. Mengkaji skala nyeri, lokasi,
karakteristik dan laporkan
perubahan nyeri dengan
cepat
2. Mengajarkan relaksasi napas
dalam saat timbul nyeri
3. Memberikan motivasi klien
untuk melakukan mobilisasi
bertahap, latihan duduk ditempat
tidur
4. Memberikan posisi nyaman
untuk klien
5. Membimbing klien untuk
memenuhi kebutuhan dasar
6. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik (Pronalges
Suposioria 3x10
1. Mempersiapkan ibu untuk
menyusui bayinya, niat,
keinginan, dan usaha ibu
untuk menyusui
2. Mengkaji pengetahuan ibu
Evaluasi
Subjektif:
- klien mengatakan nyeri di daerah
luka operasi VAS 4.
Objektif
- klien tampak meringis kesakitan
- klien tampak berhati-hati saat akan
menggerakan badannya untuk
miring kanan/kiri
- tampak luka operasi SC
- klien terpasang DC
- IV line terpasang asering 20 tpm
- Therapi pronalges sup.
Analisis : Nyeri akut teratasi sebagian
Plenning :
- Observasi TTV
- Kaji tingkat nyeri,
- Motivasi utk lakukan teknik
relaksasi tarik napas dalam,
- Ajarkan teknik valsava manuver,
- Anjurkan mobilisasi bertahap.
Subjektif:
- Klien mengatakan ASI nya baru
keluar sedikit
- Klien mengatakan tidak menerti
bagaimana posisi menyusui yang
Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
tentang proses laktasi dan benar
menyusui - Klien mengatakan saat anak yang
3. Memperbaiki konsepsi yang pertama hanya 3 bulan menyusui
salah tentang proses dan anak ke dua 6 bulan.
menyusui dan produksi ASI
4. Meyakinkan klien bahwa Objektif :
setiap ibu mampu menyusui - Klien tampak kaku saat
5. Membimbing klien memposisikan bayi untuk
menyusui bayinya menyusu, perlekatan bayi tidak
benar
- Bayi tampak tidak puas
- Rewel dan menangis, saat
menyusu bayi terdengar suara
bunyi bukan suara menelan air.
Analisis :
- Ketidakefektifan pemberian ASI
belum teratasi

Plenning :
- Berikan informasi tentang teknik
menyusui yang benar
- Tingkatkan rasa percaya diri ibu
bahwa bisa memberikan ASI pada
bayinya
- Ajarkan dan demonstrasikan posisi
menyusui yang benar
- Ajarkan dan bantu bayi saat
perlekatan
- Ajarkan ibu untuk cukup istirahat,
makan dengan gizi seimbang dan
 Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
tidak cemas agar ASI nya
berproduksi banyak

15 Mei 2014 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji tingkat nyeri klien Subjektif :
(Shift Pagi) dengan agen injuri fisik 2. Evaluasi redemonstrasi teknik - Klien mengatakan nyeri mulai
luka post sectio (NANDA, relaksasi untuk mengurangi berkurang VAS 1
2014). nyeri - Klien mengatakan baru
3. Motivasi klien untuk mobilisasi mengetahui mules proses involusi
4. Memberi penjelasan proses yang dialaminya.
involusi uteri saat menyusui
5. Kolaburasi pemeberian therapi Objektif :
analgesik. - Klien mampu melakukan teknik
relaksasi
- Wajah klien tampak mulai rileks
- Klien kooperatif saat di berikan
asuhan keperawatan,
- Klien tampak mobilisasi menyusui
bayinya.

Analisis :
- Nyeri akut mulai teratasi.

Plenning :
- Observasi TTV
- Kaji tingkat nyeri klien
- Memotivasi klien untuk
melakukan teknik relaksasi,
- Motivasi klien untuk mobilisasi.
 Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

15 Mei 2014 Ketidakefektifan pemberian 1. Ajarkan dan demonstrasikan Subjektif :

(Shift Pagi) ASI berhubungan dengan kembali posisi yang benar saat
prematuritas dan kurang menyusui
pengetahuan ibu (NANDA, 2. Bantu klien saat menyusu dengan
2014). posisi yang yaman dan benar
3. Anjurkan pada klien untuk
menyusui dengan kedua
payudaranya
4. Ajarkan tanda-tanda bayi sudah
puas menyusu.
- Klien tampak antusias untuk
menyusui bayinya.
Objektif:
- Klien kooperatif saat diajarka
- Klien tampak memposisikan bayi
dengan benar saat menyusu
- Perlekatan bayi pada payudara
tampak benar
- Bayi tampak tenang.

Analisis :
- Ketidakefektifan pemberian ASI
teratasi sebagian.

Plenning:
- Motivasi ibu untuk menyusui
- Bantu dan instruksikan klien untuk
menyusui dengan posisi yang
benar
- Anjurkan klien untuk makan dan
minum yang cukup
- Evaluasi pengetahuan ibu tentang
tanda-tanda bayi sudah puas
menyusui.
16 Mei 2014 Nyeri akut berhubungan 1. Evaluasi redemonstrasi teknik Subjektif :
(Shift Pagi) dengan agen injuri fisik relaksasi - Klien mengatakan nyeri sudah
luka post sectio (NANDA, 2. Motivasi klien untuk mobilisasi. berkurang VAS 1.
2014).
 Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Objektif :
- Klien mampu mengatasi nyeri
dengan teknik napas dalam
- Wajah klien tampak rileks
- Mobilisasi klien aktif
- Luka operasi tidak ada tanda
infeksi.

Analisis :
- Nyeri akut teratasi.

Plenning :
- Ajarkan pada klien perawatan luka
operasi selama dirumah
- Ajarkan untuk mengenal adanya
tanda-tanda infeksi pada luka
operasi.

16 Mei 2014 Ketidakefektifan pemberian 1. Evaluasi cara menyusui Subjektif :

(Shift Pagi) ASI berhubungan dengan 2. Ajarkan cara enyimpan dan - Klien senang diajarkan cara
prematuritas dan kurang memerah payudara masase dan memeras ASI
pengetahuan ibu (NANDA, 3. Ajarkan klien massase payudara. - Klien mengatakan terasa sakit saat
2014). dilakukan pemerahan
payudaranya.

Objektif
- : ASI klien tampak banyak keluar
didapatkan 50 cc setelah diperah
- Payudara klien tampak mulai lunak
- Klien merasa nyaman setelah
Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
diperah payudaranya tidak terlalu
kencang.

Analisis :
- Ketidakefektifan pemberian A
teratasi sebagian.

Plenning:
- Evaluasi pada klien cara masase
payudara dan cara memerah ASI
- Motivasi ibu untuk menyu
dengan kedua payudaranya.