ADL MAHASISWA

Nama :
NIM :
Ruangan Praktek :
HARI/ KEGIATAN TTD
TANGGAL MAHASISWA

Mengetahui
Pembimbing/ CI

( )
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
Institut Kesehatan PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

DATA KLINIS
Nama Panti : __________________________________
Alamat Panti : Jl. K.H. Mansyur Azahri Pasar 26 ilir, Bukit Kecil
Nama Klien : Ny. K No. Registrasi : ____
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : ___________________
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian : ____________________
Orang yang bisa dihubungi : Telepon : ____________________

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. K __________________________________
Jenis Kelamin : Perempuan __________________________________
Umur : 77 tahun __________________________________
Agama : Islam __________________________________
Status Perkawinan : Janda ____________________________
Pendidikan Terakhir : SD ____________________________
Pekerjaan : - ____________________________
Alamat Rumah : Jl. K.H. Mansyur Azahri Pasar 26 ilir, Bukit Kecil
____________________________

ALASAN KUNJUNGAN KEPANTI

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
a. Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. K tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika
sakit panas hanya di rawat jalan, dan pada masa tua pasien mengalami tekanan
darah tinggi sejak usia 55 tahun, dan pernah mengalami tetanus usia 67 tahun.
b. Alergi : Ny. K mengatakan alergi dengan udang, jika makan udang seluruh
badannya gatal-gatal seperti biduran.
c. Kebiasaan : Ny. K tidak merokok, tidak minum kopi, dan tidak minum alcohol.

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a. Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi.

b. Saat ini Ny. K masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.

c. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai
3 kali.
d. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena tidak bisa tidur pada saat
siang hari.
e. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan.

f. Klien mengatakan senang berada di panti, nyaman dan berbaur dengan lansia
yang lain, bisa mengikuti kegiatan yang ada di panti.
g. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.

h. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu

aktivitasnya.

i. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)

j. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)

k. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)

l. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)

m. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

n. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.

 Ny. K mengatakan mandi 2 kali sehari dan dilakukan secara mandiri
tanpa bantuan. Ny. K juga mengatakan sehari-hari kadang membersihkan
halaman rumah, dan kadang juga berolahraga

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny. K mengatakan bahwa ada anggota keluarganya
N yang mempunyai sakit
hipertensi atau darah tinggi dan strok yaitu adiknya yang
y bungsu.
KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. BIOLOGIS
a. Pola Makan dan Minum
Ny. K mengatakan makan 3 kali sehari tapi makanan dikonsumsinya
_______________________________________________________________
secukupnya jenisnya nasi, sayur, lauk. Dan minum 6-8 gelas sehari
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Pola Tidur
Ny.K mengtakan biasanya tidur malam mulai jam 20.00 WIB jika siang Ny.K
_______________________________________________________________
beristiahat di dalam rumah saja. Ny. S seringkali terbangun di malam hari
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Pola Eliminasi (B.A.B/B.A.K)
Ny. K lebih sering BAK di malam hari, tidak ada keluhan dalam BAK
_______________________________________________________________
Ny. K BAB kadang 1 kali sehari kadang 2 hari sekali, konsistensi tergantung
_______________________________________________________________
yang dikonsumsi, tidak ada keluhan
_______________________________________________________________
d. Aktifitas sehari-hari
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Rekreasi
Rekreasi keluar tidak ditentukan, sering duduk saja kadang mengobrol
_______________________________________________________________
dengan teman.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. PSIKOLOGIS
Kemampuan bersosialisasi saat masih baik, sering mengajak ngobrol tetangga.
___________________________________________________________________
Masalah emosional, klien mengatakan mengalami susah tidur, gelisah, tetapi tidak
___________________________________________________________________
banyak pikiran.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. SOSIAL
a. Dukungan keluarga

Keluarga Ny. K selalu menemani dan memberikan dukungan untuk

_______________________________________________________________
kesembuhan Ny.K. Keluarga pun selalu membantu dan mengurus
_______________________________________________________________
kebutuhan sehari-hari Ny. K
_______________________________________________________________
b. Hubungan Antar Keluarga
Hubungan keluarga dengan Ny.K sangat baik, anak Ny. K selalu perhatian
_______________________________________________________________
dan selalu merawat Ny.K
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Hubungan Dengan Orang Lain
Ny. K dikenal sangat ramah dengan orang lain, ia selalu menyapa dan
_______________________________________________________________
bercerita dengan para tetangga.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4. SPRITUAL/KULTURAL
a. Pelaksanaan Ibadah
Ny. K rajin melaksanakan ibadah seperti sholat dan mengaji
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

b. Keyakinan tentang kesehatan

Ny. K mengatakan bahwa yakin kalau Allah pasti memberi nya kekuatan
_______________________________________________________________
dan menyembuhkan keluhan keluhan yang ia rasakan
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik Sedang Gelisah
Tanda-tanda Vital : TD = 150/80 mmHg, HR =88 x / menit, RR =24 x/ menit
0
T = 36,6 C
GCS : (E = 4 V =5 M=6 )

1. Rambut dan Wajah

Bentuk Kepala : Normal Abnormal
Keadaan Rambut : Mudah Rontok Bau
Berminyak Tidak Ada Masalah
Distribusi Rambut : Merata Tidak Merata
Kulit Kepala : Bersih Kotor Ada Lesi
Pedikulus
Lain-lain : ___________________________________________________
Tidak Ada
______________________________________________________________________.
Masalah Tidak Ada

Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________________.

2. Sistem Sensori Persepsi

Mata
Posisi Mata : Simetris Asimetris
Konjungtiva : Normal/ Pink Anemis Perdarahan
Sklera : Ikterik Anikterik Perdarahan
Kornea : Normal Keruh Berkabut Perdarahan
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Fungsi Penglihatan : Normal Kabur
Diplopia Exopthalmus
Lain-lain Tidak Ada
: ___________________________________________________
______________________________________________________________________.

Hidung
Sekret Hidung : Ada Tidak Ada
Bila terdapat Sekret : Jernih Purulen
Perdarahan Hidung : Ya Tidak
Polip Hidung : Ya Tidak
Peradangan Mukosa Hidung : Ya Tidak
Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.

Telinga
Kondisi Telinga : Normal Kemerahan
Bengkak Terdapat Luka
Cairan dari Telinga : Ada Tidak Ada
Rasa Penuh Ditelinga : Ya Tidak
Fungsi Pendengaran : Normal Kurang Tuli
Fungsi Keseimbangan : Normal Ada Gangguan
Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________________.

3. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : Ada Sumbatan Bersih
Karakteristik Sumbatan : Sputum Lendir
Ludah Darah
Pernafasan : Normal Dispnea
Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
Kedalaman Nafas : Dalam Dangkal
Pergerakan Dinding Dada : Simetris Asimetris
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan Cuping Hidung : Ada Tidak Ada
Batuk : Ya Tidak
Produktif Tidak Produktif
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi Sputum : Kental Encer
Palpasi Paru Baik
: ___________________________________________________.
Perkusi Paru Baik
: ___________________________________________________.
Suara Nafas : Normal Stridor Ronchi
Rales Wheezing
Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________________.

4. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
Nadi : Reguler Irreguler
Denyut Nadi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Pengisian Kapiler (CRT) : < 3 detik > 3 detik

Sirkulasi Jantung
Irama Jantung : Teratur Tidak Teratur
Palpasi Jantung Normal
: ___________________________________________________.
Perkusi Jantung Normal
: ___________________________________________________.
Bunyi Jantung : Normal Abnormal
Kelainan Bunyi : Murmur Gallop
Tidak Ada Kelainan
Nyeri Dada : Ada Tidak Ada
Nyeri Dada Timbul : Saat Beraktivitas Tanpa Aktivitas
Karakteristik Nyeri : Seperti Ditusuk-tusuk
Seperti Terbakar/ Terasa Panas
Seperti Tertima Benda Berat
Menjalar Kebahu dan Lengan Kiri
Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

5. Sistem Pencernaan
Mulut
Kebersihan Mulut : Bersih Kotor
Bau Mulut : Ya Tidak
Stomatitis : Ya Tidak
Mukosa Mulut : Lembab Kering
Karang Gigi : Ada Tidak Ada

Karies Gigi : Ada Tidak Ada

Jumlah dan Nama Gigi yg Karies : _________________________________________
Gigi Tanggal : Ada Tidak Ada
Jumlah dan Nama Gigi yg Tanggal : _________________________________________
Ginggivitis : Ya Tidak
Keadaan Lidah : Bersih Kotor
Tepi Lidah : Pink Hiperemis
Peradangan Tonsil : Ya Tidak
Peradangan Faring : Ya Tidak
Tenggorokan : Sakit Saat Menelan Tidak Sakit Saat Menelan

Abdomen
Inspeksi : ___________________________________________________
Auskultasi
Bising Usus : x/ menit
Perkusi : ___________________________________________________

Palpasi
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Nyeri Lepas : Ya Tidak
Hepar : Teraba Tidak Teraba
Lien/ Spleen : Teraba Tidak Teraba
Warna Feses : Kuning Coklat Hitam
Seperti Dempul Putih spt Air Cucian Beras
Konsistensi Feses : Setengah Padat Cair Berdarah
Terdapat Lendir Tidak Ada Kelainan
Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

6. Sistem Urogenital
Kebersihan : Bersih Kotor
Pola BAK : Terkontrol Tidak Terkontrol
Jumlah Urine : cc/ hari
Warna Urine : Kuning Coklat
Merah Putih
Distensi : Ya Tidak
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Nyeri Lepas : Ya Tidak
Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

7. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan melakukan ROM : Baik Lemah
Nyeri Sendi : Ya Tidak
Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
 .

8. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kuning Coklat Hitam
Kondisi Kulit : Baik/ Utuh Ada Ulkus Ada Lesi
Kuning Coklat Petekie
Ada Bercak Merah Memar Dekubitus
Gatal-gatal Retensi Cairan
Turgor Kulit : Elastis Baik Buruk
Edema : Ada Tidak Ada
Lokasi Edema : ___________________________________________________
Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

KEADAAN LINGKUNGAN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
INFORMASI PENUNJANG
1. DIAGNOSA MEDIS

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

3. TERAPI MEDIS
 ANALISA DATA

A. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds: Ansietas Insomnia
1. Klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan darah tinggi.
2. Saat ini Ny. K masih mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin.
3. Klien mengatakan sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
4. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,
karena tidak bisa tidur pada saat siang hari.
5. Klien mengatakan mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak pikiran.

Do :
1. Klien tampak tidak tidur di waktu siang hari.
2. TD 150/80 mmHg

2 Ds : Proses Nyeri kronis

1. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin penyakit
dan merasa sakit pada bagian tengkuknya.
2. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu aktivitasnya.
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
5. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
6. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :
1. Wajah klien tampak meringis saat menahan
nyeri.

3 Ds: Resiko jatuh

 1. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar
saat berjalan.

Do:
1. Klien tampak gemetar saat memegang gelas
berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar.
2. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg
pada tekanan diastolik.
3. Hasil reach test <6 inchi
4. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat
satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan
kembali duduk.
5. Hasil TUG Test 24 detik.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Insomnia berhubungan dengan ansietas
2. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No MR :
Nama :Ny. K

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pain management
berhubungan dengan selama 3x 12 jam nyeri dapat berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
proses penyakit kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
Pain level nyamanan.
1. Nyeri berkurang dari 5 3. Monitor TTV
menjadi 2 dengan menggunakan 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
menejemen nyeri. dengan tarik nafas dalam dan senam ergonimis)
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri
berkurang.
3. TTD dalam batas normal TD sekitar
130/80 mmHg, Nadi: 60-100x/menit,
R:20-24x/menit, S:36,5-37°C.
2 Insomnia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor TTV
dengan ansietas 3x12 jam, diharapkan masalah insomnia Ny. K 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil: otot progresif kepada klien
1. Klien tampak bergairah saat mengikuti 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi
kegiatan pagi di panti otot progresif
2. Mata klien tidak nampak merah 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif yang
(mengantuk) dilakukan oleh klien
3. Ny.K tidak terbangun pada malam hari
4. Melaporkan secara verbal bahwa insomnia
berkurang
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Berikan penyuluhan tentang apa saja bahaya
3x12 jam Ny. K tidak mengalami jatuh, dengan lingkungan yang ada disekitar wisma yang dapat
kriteria:
1. Mampu mengidentifikasi bahaya menyebabkan resiko jatuh
lingkungan yang dapat meningkatkan
cedera 2. Anjurkan untuk memakai alat bantu jalan (jika
2. Mampu menggunakan alat bantu untuk membutuhkan)
menghindari cidera
3. Ajarkan gerakan latihan keseimbangan
3. Mampu mempraktekan gerakan latihan
keseimbangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd

tanggal
1 Nyeri kronis Selasa, 4 10.30 1. MMengkaji nyeri klien S:
berhubungan Agustus 2. MMelatih relaksasi napas P: klien mengatakan masih nyeri
dengan 2020 dalam
proses Q: nyeri terasa mencengkram
3. MMengukur TTV
penyakit
R: nyeri di tengkuk
S: skala 5
T: hilang timbul

O: TD: 140/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,

RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis belum teratasi

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Evaluasi senam ergonomis

Rabu, 5 11.00 1. MMengkaji nyeri klien S:

Agustus 2. EEvaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri mulai
2020 3. MMengukur TTV berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 4
T: hilang timbul

O: TD: 140/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, ,

RR: 20x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk melakukan
senam ergonomis

Kamis, 6 10.30 1. MMengkaji nyeri klien S:

Agustus 2. EEvaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri sudah
2020
 3. MMengukur TTV berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 2
T: hilang timbul

O: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,

RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk selalu
melakukan senam ergonomis

2 Insomnia Kamis, 6 13.00 1. MMengukur tekanan darah S:

berhubungan Agustus 2. MMengajarkan klien tentang Klien mengatakan senang diajarkan
relaksasi otot progresif:
dengan 2020 senam relaksasi otot progresif.
a. RRelaksasi otot tangan
ansietas b. RRelaksasi otot muka O:
c. RRelaksasi otot perut Klien nampak mempraktikan relaksasi
d. RRelaksasi otot kaki
otot progresif sesuai intruksi meskipun
ada beberapa gerakan yang kurang
tepat.
TD : 140/90 mmHg
A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian.
P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap
sebelum.bangun tidur.

Jumat, 7 10.30 1. MMengukur tekanan darah S:

Agustus 2. MMengevaluasi tentang 1. Klien mengatakan masih ada
2020 relaksasi otot progresif beberapa gerakan yang belum di
kuasai.
2. Klien mengatakan dapat tidur pada
siang hari 15 menit tetapi tidur
 pada malam hari masih terbangun.

O:
Klien mampu melakukan gerakan
senam relaksasi progresif tetapi masih
sering lupa.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari

Sabtu, 8 13.00 1. MMengukur tekanan darah S:

Agustus 2. MMengevaluasi tentang 1. Klien
2020 relaksasi otot progresif mengatakan sudah mempraktekkan
setelah bangun tidur.
2. Klien
mengatakan masih terbangun di
malam hari karena pipis
O:
Klien mampu mempraktekkan kembali
senam seralksasi otot progresif,
meskipun tidak berurutan.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari
3 Risiko jatuh Minggu, 9 10.00 1. Mengajarkan klien tentang S:
Agustus latihan keseimbangan. 1. Klien mengatakan senang diajarkan
2020 tentang latihan keseimbangan.
2. Klien mengatakan akan melakukan
latihan keseimbangan setiap hari.

O:
Klien tampak mampu mempraktekkan
latihan keseimbangan.

A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.

P:
Evaluasi latihan keseimbangan.
Minggu, 9 13.00 1. Mengevaluasi latihan S:
Agustus keseimbangan. Klien mengatakan masih ingat sebagian
2020 gerakan latihan keseimbangan.
O:
Klien mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun gerakan yang
lainnya masih lupa.

A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.

P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.
Senin, 10 10.00 1. Mengevaluasi latihan S:
Agustus keseimbangan. Klien mengatakan belum perlu
2020 menggunakan alat bantu untuk berjalan.
O:
Klien masih mampu berjalan tanpa
menggunakan alat bantu.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.
P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.