ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Cut Deswita Kanassa Suci/18200100021

Tanggal Dikaji : Senin, 25 Januari 2021
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Mangga Rt 08 Rw 05 Ciganjur Jagakarsa
Diagnosa Medis : DHF grade II
A. Triase : Menilai Kondisi pasien yang masuk di IGD/UGD Sesuai Prioritas
Prioriras triase: o Merah √Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar

B. Pengkajian Primer
1. Airway : (Kepatenan Jalan Napas, Sumbatang jalan napas, ada cairan,
benda asing, suara jalan napas)
Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret), nafas spontan
2. Breathing: ( status pernapasan, irama, pergerakan dada, frekuensi, nyeri
tekan, bunyi napa, saturasi)
 Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan : diameter anteroposterior :
transversal 2.
b. Irama pernafasan : reguler.
c. Jenis pernafasan : bronchovesikuler.
d. Type pernafasan : takeupneu.
e. Frekuensi pernafasan : 22 x/menit
f. Pengembangan dada pada waktu bernafas simetris kiri dan kanan.
 Palpasi :
a. Nyeri tekan : tidak ada.
b. Tidak teraba adanya massa.
c. Tactil fremitus sama kiri dan kanan.

 Auskultasi :
a. Bunyi nafas bronchovesikuler pada intercosta 1 dan 2 dan antara skapula.
 b. Ronchi kering (+) pada daerah bronchial (ICS 2 – 4) parasternal kiri dan
kanan.
 Perkusi :
a. Resonan pada semua lapang paru.
b. Suara perkusi sonor.
c. Batas paru-paru jantung redup pada ICS 3 – 5 midklavikula kiri.
d. Batas paru-paru hepar pekak pada ICS 6.
e. Batas paru-paru lambung tymphani pada ICS 8.

3. Circulation: mengkaji: (Nadi frekuensi, CRT, Pendarahan, luka,

memar,fraktur, nyeritekan, bunyi Jantung, hasil analisa EKG)
 Inspeksi :
a. Point of maksimum inpuls tidak tampak.
 Palpasi :
a. Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri.
 Auskultasi :
a. Bunyi jantung I : Mitral ICS 5 midklavikula kiri
Trikuspidalis ICS 4 linea parasternalis kiri.
b. Bunyi jantung II : Aorta ICS 2 parasternalis kanan
Pulmonal ICS 2 parasternalis kiri.
c. Bunyi jantung III dan IV : tidak terdengar.
 Perkusi :
a. Pembesaran jantung tidak ada.
b. Pekak pada daerah jantung ICS 3 – 5 dada kiri.
c. Bunyi pekak pada linea parasternal ICS 2 – 5 kiri dan 2 – 4 kanan.
Didapatkan data: TD: 130/80mmhg, Frekuensi nadi: 104x/menit, nadi cepat
dan kuat, akral dingin, CRT < 3dtk. Tidak terdapat perdarahan dan luka.
Hasil EKG: irama irreguler : takikardi

4. Disability: ( Status GCS)

Tingkat kesadaran: Compos mentis GCS: 15 E4M6V5
5. Exposure
Tidak ada kelainan
C. Pengkajian Sekunder
Keadaan Umum Pasien :
Klien datang ke UGD dengan keluhan demam sejak 3 hari, lemas, mual (+) dan
muntah 3x, BAB cair +10x, nyeri otot (+) nyeri ulu hati(+), batuk (-) gusi berdarah (-)
mimisan (-) BAB hitam (-)

1. Riwayat Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan atau pun alergi
terhadap makanan selama ini.
2. Riwayat Kesehatan : riwayat penyakit sebelumya dan riwayat saat dirawat di
IGD/UGD
Klien mengeluh muntah, sakit perut, mual sejak kemarin. Sudah minum progmag,
namun keluhan tidak berkurang, setiap dicoba untuk minum atau makan muntah.
Pagi ini ada diare 5x konsistensi cair, klien nampak meringis saat nyeri perut
sehingga klien merasa lemas dan badan mulai demam. Keluarga mengatakan selama
pandemi ini klien bekerja dari rumah sering lembur sampai lupa minum, keluhan ini
dirasakan karena klien kemarin telat makan dan saat makan klien makan makanan
pedas dan asam. maka keluarga membawa klien berobat ke RS dan oleh dokter
dianjurkan untuk di observasi di UGD.
Klien memiiki riwayat gastritis

3. Pemeriksaan Fisik: Hasil Pengkajian Esporsur

Normal Jika tidak normal jelaskan
Kepala √
Mata √
Mulut Inspeksi :
1. Gigi
Keadaan gigi nampak bersih,
klien tidak memakai gigi palsu,
Nampak ada caries.
2. Lidah
Keadaan lidah nampak kotor
dan berwarna putih
3. Bibir
Tidak cyanosis, nampak bibir
agak kering.
 Kemampuan bicara tidak ada
keluhan
Leher √ normal
Dada Ronchi kering (+) pada
daerah bronchial (ICS 2 – 4)
parasternal kiri dan kanan.

Perut / abdomen Peristaltik : 10 x/menit.

Nyeri abdomen (+) nyeri otot
(+) , mules (+), diare 5x
Skala nyeri: 6, nyeri hilang
timbul.
Ekstremitas √ normal (Kondisi gerak tidak ada kelainan
Genetalia √ normal

TD: 110/88mmhg Sh: 38,30c Sat O2: 98%

Nadi: 101x/m RR: 22x/m BB: 53kg

Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

25-01-2021 HEMATOLOGI
 Hemoglobin 13.0 g/dl 12.0-15.0 g/dl
Leukosit 1700/uL 4000-10000/uL
Eritrosit 4.4 4.20-5.40juta/uL
Hematorit 38 37-47%
Trombosit 110.000/uL 150000-400000/uL
GDS 88 60-180mg/dL
SGPT 57 8-40 U/L
Natrium 138 135-145mmol/L
Kalium 3.4 3.5-5.5mmol/L
Clorida 107 98-109mmol/L

b. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan radiologi
Foto thorax

D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam
Data subjektiv: Peningkatan aktivitas Resiko defisit cairan
Senin, Pasien mengeluh mual, sekresi air dan elektrolit dan elektrolit
25 Jan 2021 muntah sejak kemarin dan
memberat pagi ini dengan
Jam 16.00 Diare 4x konsistensi cair. Akumilasi cairan dilumen
Data Objektiv: intersisial
k.u sedang, kes cm
Pasien tampak lemas mual
(+), muntah (+), diare (+) Peningkatan sekresi
konsistensi cair. Nyeri cairan dan elektrolit
abdomn (+), skala 4. melalui feses
mukosa bibir agak kering
TD: 110/88 n: 101x/m sh
38,30c, RR 22x/m Intake dan output tidak
Akral hangat. seimbang

Senin, Data subjektiv: Enterotoksin agen infeksi Hipertermi

18 Jan 2021 Pasien mengeluh demam
sejak pagi ini, dan mnegeluh
Jam 16.00 pusing GEA
Data Objektiv:
k.u sedang, kes cm Peningkatan aktivitas
Pasien tampak lemas Proses infeksi sekresi air dan
pusing(+), mukosa bibir agak elektrolit
kering, kulit kemerahan,
n: 104x/m sh 380c, RR23x/m
Akral hangat.
 Senin, Data subjektiv: Tekanan osmotik usus ↑ Nyeri
18 Jan 2021 Pasien mengeluh nyeri perut
P: nyeri timbul setelah
Jam 16.00 makan pedas dan telat
makan
Q:nyeri tersas seperti Bising usus ↑
diremas
R: nyeri di bagian seluruh
perut
S: skala 4 Pelepasan mediator kimia
T: nyeri terus menerus dan prostaglandin, bradikinin
bertambah saat akan BAB.

Data Objektiv: Berikatan reseptor nyeri

k.u sedang,
Pasien tampak nyeri, nyeri
tekan abdomen (+) BU: 10-
12x/m
TD: 133/88 n: 104x/m

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko defisit cairan dan elektrolit berhubungan dengan Intake output tidak seimbang
2. Hipertermi b.d proses infeksi
3. Nyeri akut b.dn reseptor nyeri agen cidera biologis
Hari/Tgl/Jam DX. TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF
KEP
Senin 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan CUT
25 Januari masalah hipertermi 1x24jam teratasi dengan NIC:
2021 kriteria hasil:
NOC: Pengaturan suhu tubuh

Thermoregulasi : 1. Montor suhu tiap 2 jam atau sesuai kebutuhan

2. Monitor suhu dan warna kulit

no Skala Out come kaji Target 
3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat

1. Merasa merinding saat 3 5 4. Sesuaikan suhu linkungan untuk kebutuhan pasien

dingin
5. Berikan pengobatan antipiretik sesuai kebutuhan

2. Menggigil saat dingin 4 5

3. Tingkat pernafasan 3 5
NIC: perawatan demam

4 Denyut nadi radial 3 5 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya

2. Monitor asupan dan keluaran sadari perubahan kehilangan

5. Peningkatan suhu kulit 3 5 cairan yang tak dirasakan

3. Tutup pasien dengan selimut ratau pakaian ringan

6. hipertermi 3 5
4. Dorong konsumsi cairan

5. Mandikan dengan spons hangat

7. Sakit kepala 3 5
6. Lembabkan mukosa mulut dan bibir yang kering.
8. Sakit otot 3 5 7. Fasilitasi istirahat

9. mengantuk 4 5

Outcome Tambahan:

TANDA-TANDA VITAL

no Skala Outcame kaji Target 

1. Suhu tubuh 3 5

2. Denyut jantung apikal 3 5

4. Irama jantung apikal 3 5

5. Tingkat pernafasan 4 5

6. Tekanan darad diastolik 3 5

7. Tekanan darah sistolik 3 5

 8. Tekanan nadi 3 5

9. Kedalaman inspirasi 3 5

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam DX. TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF

KEP
Senin 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan CUT
25 Januari masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil: NIC:
2021 NOC:
Pemberian analgesik:
Tingkat nyeri
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan
nyeri sebelum mengobati pasien
no Skala Out come kaji Target 
2. Cek adanya riwayat alergi

1. Nyeri yang dilaporkan 3 5 3. Pilih analgetik atau kombinasi analgetik yang sesuai

4. Plih rute intravena dibaning rute intra muscular

2. Panjangnya episode nyeri 3 5
5. Monitor tanda-vital

3. Menggosok area yang kena 3 5 6. Beriakn kebutuhan kenyamana dan aktivitas lain yang
dampak dapat membantu relaksasi
 7. Evaluasi keefektifan analgetik dengan interval yang
teratur setelah pemberianobat.

4 Mengerang dan menangis 3 5

5. Ekspresi wajah 3 5
NIC:manajemen yeri

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif

6. menyerengit 3 5
2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan
7. Berkeringat berlebih 3 5
3. Berikan informasi mengenai nyeri
8. mual 3 5 4. Ajaran prinsip-prinsip manajemen nyeri

9. Kehilangan nafsu makan 3 5

Outcome Tambahan:

Status kenyamanan

no Skala Outcame kaji Target 

1. Kesejahteraan fisik 3 5
 2. Kontrol terhadap gejala 3 5

4. Kesejahteraan 3 5
psikologik

5. Hubungan sosial 4 5

Senin 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan CUT

25 Januari masalah risko ketidak seimbangan cairan dan NIC:
2021 elektroliti teratasi dengan kriteria hasil:
NOC: Manajemen diare
1. Tentukan riwayat diare
Keseimbangan cairan 2. Ambil tinja untuk pemeriksaan
3. Ajari pasien pengobatan anti diare secara tepat
4. Anjurkna pasein menghindari makanan asam dan pedas
n Skala Out come kaj Target  5. Monitor tanda dan gejala diare
o i 6. Ukur aoutput pencernaan/diare
7. Timbang BB secara berkala

1. Tekanan darah 3 5
NIC:

mnajemen cairan
2. Denyut nadi 4 5
1. Jaga intake yang akurat dan catat output
2. Monitor tanda-tanda vital pasien
3. Turgor kulit 4 5 3. Monitor hidrasi pasien
4. Berikan cairan denga tepat
Tingkatkan asupan oral
 4 kehausan 4 5

5. pusing 4 5

Outcome Tambahan:

status nutrisi

no Skala Outcame kaj Target 

i

1. Asupan gizi 3 5

2. Asupan makanan 3 5

4. Asupan cairan 3 5

5. Energi 4 5

6. Hidrasi 3 5
F. IMLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tgl/Jam DX. IMPLEMENTASI SOAP Paraf
Kep
1 S: pasien mengeluh demam berkurang setelah CUT
1. Memontor suhu dan warna kulit pemberian obat
O: k.u sedang kesadaran cm suhu 37 setelah
2. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
pemberian sanmol 1gr drip (iv)
N: 78x/m, akral hanagat, pusing berkurang
3. Memberikan suhu linkungan untuk kebutuhan
A: masalah hipertermi teratasi
pasien
P: lanjutkan intervensi

4. Merberikan kolaborasai: pengobatan antipiretik

sesuai kebutuhan

5. memantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya

6. Memberikan/ menutup pasien dengan selimut ringan

7. Memotivasi konsumsi cairan.

1. Membrikan pasien /memfasilitasi pasien untuk

beristirahat

2. S: pasien mengeluh nyeri berkurang stelah diinfus CUT

1. menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan dan diberikan obat-obatan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien O: k.u sedang kesadaran cm nyeri abdomen
berkurang skala 2, wajah tampak rileks RD: 110/70,
nadi 88x/
2. Menanyakan adanya riwayat alergi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
3. Memberikan analgetik ketorolac dan omeprazole
sesuai IMR pemberian Intra vena

4. Memo nitor tanda-vital

5. Memberiakn kebutuhan kenyamana dan aktivitas

lain yang dapat membantu relaksasi
 Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)