ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN An. N DENGAN KEJANG DEMAM

DI RUANG IGD RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : An. N
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : TK
Pekerjaan : Belum bekerja
Ruangan Di Rawat : IGD
No. Reg : 30-76-xx
Status Perkawinan : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2018
Diagnosa Medis : Kejang demam sederhana
Alamat : Jl. Sungai Sipai Komplek As Sabri, Martapura

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tony Megyo
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl.Sungai Sipai Komplek As Sabri, Martapura
Hubungan dg. Klien : Ayah klien

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama
a. Keluhan Saat MRS : Klien mengalami kejang 1x saat rumah
dan ± selama 5 menit kejangnya.
b. Keluhan Saat Pengkajian : Klien mengalami kejang 1x saat rumah
dan ± selama 5 menit kejangnya, sebelumnya klien juga
mengalami demam ± selama 2 hari dan batuk pilek selama 2 hari.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengalami kejang 1x saat rumah
dan ± selama 5 menit kejangnya, sebelumnya klien juga mengalami
demam ± selama 2 hari dan batuk pilek selama 2 hari.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien pernah di rawat di rumah sakit
dengan penyakit yang sama saat berumur 9 bulan dan 2 tahun.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang pernah mengalami kejang.

III. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway : Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan
2. Breathing : Gerakan pengembangan dada simetris, pola napas teratur,
irama napas 24 x/menit.
3. Circulation : Nadi teraba 130x/menit, akral teraba hangat,suhu 38,8ºC
capilary refil time <2detik, tidak ada perdarahan
4. Disability : Kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6, pupil
isokor
5. Exposure : Tidak ada cidera pada pasien.

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Vital sign :
- TD : -
- N : 130 x/ menit
- RR : 24 x/ menit
- T : 38,8 ºC
- SpO2 : 95%

c. GCS : E4 V5 M6

2. Kepala
Kebersihan : keadaan kepala bersih
Bentuk kepala : bentuk kepala bulat
Keadaan rambut : rambut berwarna hitam, pendek, tidak mudah
rontok dan patah
Keadaan kulit kepala: kulit kepala kering
Nyeri kepala/pusing : tidak ada nyeri kepala
3. Mata
Kebersihan : keadaan mata bersih, tidak ada kotoran
Peradangan : tidak ada tanda peradangan
Sclera : sclera tidak ikterik
Pupil : kedua pupil mengecil saat terkena
cahaya dan kembali melebar jika tidak terkena cahaya (isokor)
Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
Rasa nyeri : tidak ada nyeri pada bagian mata
Pemakaian alat bantu : tidak memakai kacamata

4. Hidung
Kebersihan : keadaan hidung bersih
Struktur : struktur simetris
Polip : tidak tampak ada polip
Sinus : tidak ada sinus
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi penciuman : baik

5. Telinga
Kebersihan : keadaan telinga tampak bersih
Struktur : struktur simetris
Nyeri : tidak ada nyeri pada bagian telinga
Cairan : tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga
Tanda peradangan : tidak ada tanda peradangan
Fungsi pendengaran : baik

6. Mulut
Kebersihan : keadaan mulut bersih
Keadaan gigi : keadaan gigi lengkap
Problem menelan : tidak ada masalah dalam menelan
Bicara : jelas
Rongga mulut : keadan rongga mulut bersih
Fungsi mengunyah : fungsi mengunyah baik
Fungsi pengecap :-

7. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembendungan vena jugularis
Arteri karotis : - x/menit
Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran pada tiroid.
Pembesaran limfe : tidak ada pembesaran pada limfe

8. Dada
Bentuk dada : bentuk dada simeteris
 Pergerakan/pengembangan thorak : saat melakukan inspirasi dan
ekspirasi pengembangan thorak
dan kanan sama
Batuk : ada batuk.
Sputum : ada

Bunyi napas : vesikuler

Bunyi napas tambahan : tidak ada

9. Jantung
Ukuran jantung : tidak terkaji
Denyut jantung : 130 x/menit
Nyeri dada : tidak ada
Palpitasi : tidak ada palpitasi
Bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal

10. Abdomen
Warna kulit : sawo matang
Bunyi peristaltik : 5 x/menit
Keadaan permukaan abdomen : datar
Pembesaran abdomen : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

11. Genitalia : -

12. Ekstremitas Atas dan Bawah

Struktur : simetris
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Tonus otot :
Kekakuan sendi : tidak ada kekakuan sendi
Trauma : tidak ada trauma
Nyeri : tidak ada nyeri
Pola aktivitas : pasien mampu beraktivitas dengan bantuan
minimal
Protesa : tidak menggunakan alat bantu

13. Kulit
Kebersihan : kulit nampak bersih
Struktur : struktur utuh
Turgor : kembali <2 detik jika di tekan
 Warna : sawo matang
Kelembaban : lembab
Lesi : tidak ada lesi

V. PENGKAJIAN NYERI
Pasien tidak ada mengeluh nyeri

VI. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium ( hasil belum selesai )

B. ANALISA DATA
Hari, Data Etiologi Masalah
tanggal
Rabu, 10 DS : Proses Penyakit Hipertermi
Januari Keluarga mengatakan
2018 anaknya mengalami
demam sudah ± 2 hari.

DO :

- Akral teraba
hangat

- Suhu 38,8 ºC

- Nadi 130
x/menit

Prioritas Masalah
 1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ( terganggunya sistem
termoregulasi )

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan
Hasil
1 Hipertermi Setelah diberi 1. Pantau suhu pasien 1. Untuk
berhubungan 2. Berikan cairan
tindakan perawatan mengetahui
dengan proses elektrolit sesuai.
selama 1x8 jam perkembangan
penyakit 3. Beri minum yang
(terganggunya panas turun, dengan pasien
banyak.
sistem 2. Diharapkan
KH: 4. Kolaborasi dengan
termoregulasi) cairan tubuh
tim medis (dokter)
-Suhu dalam batas terpenuhi
dalam pemberian
normal 3. Dapat
cairan infus dan
menambah
-Tidak terjadi kejang obat obatan.
cairan yang
5. Berikan kompres
pada pasien
hilang akibat
hangat pada daerah
suhu badan
axilla dan lipatan
yang tinggi.
paha 4. Diharapkan
dapat
memenuhi
kebutuhan
cairan dan
elektrolit dan
 mempercepat
menurunkan
suhu pasien.
5. Dengan
kompres basah
pada daerah
axilla dan
lipatan paha
dapat
menurunkan
suhu tubuh,
karena daerah
tersebut
terdapat
pembuluh
darah besar
sehingga
mempercepat
penguapan.

D.CATATAN KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL KEPERAWATAN
1 Rabu,10 Januari Hipertermi 1.Memantau suhu tubuh S : Keluarga
2018 berhubungan klien , suhu tubuh klien mengatakan
dengan proses 38,8 ºC. panasnya mulai
2. Menganjurkan
penyakit berkurang.
keluarga untuk
(terganggunya
memberi minum yang
sistem O:
banyak.
termoregulasi) -Suhu pasien 38,0
3. Kolaborasi dengan
ºC.
tim medis (dokter)
-Pasien terpasang
dalam pemberian infus
infus RL 20 TPM.
RL 20 TPM dan Antrain
-keluarga
150 mg IV.
4. Menganjurkan mengompres dahi
keluarga untuk pasien.
mengompres hangat
pada axila dan lipatan A : Masalah
paha. teratasi sebagian.

P : lanjutkan
intervensi 1,2 3
dan 4.

CATATAN PERKEMBANGAN

No DIAGNOSA JAM PERKEMBANGAN TANDA KET

KEPERAWATAN TANGAN
1 Hipertermi 21.10 Mengukur suhu
berhubungan dengan pasien: 38,8 ºC
proses penyakit 21.15 Memberikan antrain
(terganggunya sistem 150 mg IV.
termoregulasi) 21. 25 Pasien kejang,
masuk stesolid
rectal 10 mg
21.25 Memberikan O2
pada pasien 2 Lpm
21.15 Memasang infus RL
500 ml 20 Tpm
21.40 Mengukur suhu
klien 38,0 ºC
22.00 Mengukur suhu
klien 37,7 ºC
22.35 Pasien dipindahkan
ke ruangan