ASKEP KASUS ANTENATAL CARE

YAYASAN PENDIDIKAN GRAHA EDUKASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
JL. Perintis Kemerdekaan Km. 12 MAKASSAR

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL
Nama mahasiswa yang mengkaji : Ahmad Suhir, S.Kep NIM:
N1505003

Tanggal masuk : 26/10/2016 No,Register : 404/16

Ruangan : Antenatel Care

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Klien
Nama : Ny. “R”
Umur : 34 Tahun
Suku/bangsa : Makassar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Banta-bantaeng

Nama Suami : Tn. “E”

Umur : 36 Tahun
Suku/bangsa : Makassar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Banta-bantaeng

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 26 Oktober 2016 pukul : 11.10
1. Alasan kunjungan ini : Rutin
2. Keluhan –keluhan : Sering kencing-kencing dan susah tidur kalau malam
3. Riwayat menstruasi :
 Haid pertama : 15 tahun
 Siklus : 28-30 hari lamanya : 5-6 hari
 Banyaknya :- sifat darah :-
 Dismenorrhoe : Pernah mengalami
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No. TGL USIA JENIS TEMPAT KOMPLIKASI
LAHIR KEHA PERSA PERSALI PENOLONG BAYI NIFAS
UMUR MILAN LINAN NAN IBU BAYI BB/PB KEADAAN KEADAAN LAKTASI
JENIS
1. 11 th 9 bln normal PKM - - Bidan 3,3 normal baik baik
kassi- kg
kassi
2. 6 th 9 bln normal PKM - - Bidan 3,5 normal baik baik
kassi- kg
kassi
1. Riwayat Kehamilan ini:
 HPHT : 08 – 3 – 2016
HTP : 15 – 12 – 2016
Keluhan-keluhan pada
- Trimester I : Mual, muntah serta napsu makan menurun
- Trimester II : sering kencing – kencing dan keputihan
- Trimester III : sering kencing -kencing dan susah tidur malam
 Pergerakan anak pertama kali:
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir > 20 kali. Bila > 20
x dalam 24 jam, dengan frekuensi: < 15’
 Keluhan yang dirasakan : t.a.k
2. Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan Nutrisi
- Sebelum hamil
Pola makan : teratur
Frekuensi : 3 x sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk dan buah.
Minum ± 8 gelas sehari
- Selama hamil ibu rajin makan
b. Eliminasi
- Sebelum hamil
Frekuensi BAK : 5 – 6 kali/ sehari
Warna kekuningan dan berbau amnion
Frekuensi BAB : 1 – 2 kali/ sehari
Warna kuning konsistensi lunak
- Selama hamil
Frekuensi BAK 6 – 7 sehari dan warna feses hitam kecoklatan
c. Personal hygiene
- Sebelum hamil
Mandi 2 – 3x sehari
Ganti pakaian setiap habis mandi
- Selama hamil tidak ada perubahan
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
- Sebelum hamil
o Tidur siang 2 – 3 jam
o Tidur malam 7 – 8 jam
- Selama hamil
o Tidur siang 1 – 2 jam
o Tidur malam agak susah
e. Sudah suntik TT
f. Riwayat KB
 Ibu pernah KB suntikan 1 bulan
3. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita:
Jantung : t.a.k
Ginjal : t.a.k
Asma/TB paru : t.a.k
Hepatitis : t.a.k
DM : t.a.k
Hipertensi : t.a.k
Epilepsy : t.a.k
4. Riwayat penyakit keluarga:
Jantung : t.a.k
Hipertensi : t.a.k
DM : t.a.k
5. Riwayat social: Klien sering bersosialisasi dengan lingkungan sekitar

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. Tanda-tanda vital : normalnya:
TD : 100/70 mmHg 100 – 130 mmHg dan 60 – 90 mmHg
N : 86x/menit 60 – 90 x/i
P : 24x/menit 18 – 24 x/i
S : 36,5oC 36,5°C – 37,2°C
BB sebelum hamil 64 kg BB sekarang 66 kg
Tinggi badan : 160 cm, LILA : 28 cm
4. Muka : tidak ada oedema,
konjungtiva merah muda,
Sklera tidak ikterus
5. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid
Tidak ada pembesaran vena jugularis.
6. Payudara
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, Puting susu menonjol, Hiperpigmentasi pada
areola mammae.
Palpasi : Tidak ada massa nyeri tekan.
7. Abdomen
Inspeksi : Tampak linea nigra dan striae livide, tidak ada bekas luka operasi,
perut tampak tegang.
Palpasi :
 TFU : 28 cm ( 3-4 jari diatas pusat)
Leopold I : 3 – 4 jari diatas pusat
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Kepala belum masuk di Pintu Atas Panggul (PAP)
Auskultasi : DJJ terdengar (normal) DJJ : 140 x/menit
8. Genitalia
Tidak dilakukan karena ibu tidak bersedia untuk diperiksa
9. Ekstremitas
Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada varices
Perkusi :Refleks patella kiri dan kanan (+).
10. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 12,2 gr %
Albumin : Negatif (-)
Reduksi : Negatif (-)

II. KLASIFIKASI DATA

No. Data Masalah

1. DS :
 Klien mengatakan sering kencing-kencing Gangguan eliminasi urine
DO :

DS :
 Klien mengatak susah tidur kalau malam
2 DO :
Gangguan Pola tidur
 klien tampak ngantuk

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus,
peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi
glomerulus.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres,
psikologi, ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.”R”
Ruangan/Puskesmas : Perawatan Antenatal Care/ Kassi-Kassi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil (NOC) (NIC)
1 Gangguan Setelah dilakukan NIC: 1. Menambah pemahaman
eliminasi urin tindakan keperawatan1. Berikan informasi klien tentang kehamilan
 berhubungan 1x 20 tentang perubahan klien
dengan menit, diharapkan perkemihan 2. Agar menjaga
pembesaran klien dapat mengerti sehubungan dengan kesehatan janin ibu
uterus, tentang perubahan trimester ketiga. 3. Mengurangi resiko
peningkatan pola eliminasi urin, 2. Anjurkan klien kompilkasi pada tulang
tekanan abdomen,dengan kriteria hasil: untuk melakukan belakang
fluktuasi aliran -
Mengungkapkan posisi miring saat
4. Mencukupkan asupan
darah ginjal danpemahaman tentang tidur. Perhatikan
cairan klien agar
laju filtrasi kondisi saat ini keluhan-keluhan
terhindar dari dehidrasi
glomerolus. -
Mengidentifikasi nokturia.
cara-cara untuk 3. Anjurkan klien5. Memberikan tindakan
DS : mencegah stasis untuk menghindari pencegahan
 Klien mengatakan urinarius dan atau posisi tegak dalam 6. Memberikan
sering kencing- edema jaringan. waktu yang lama. pemahaman dampak
kencing 4. Berikan informasi negative diuretic
DO : mengenai perlunya terhadap ibu hamil.
masukan cairan 6-8
gelas/ hari,
penurunan masukan
2-3 jam sebelum
beristirahat, dan
penggunaan garam,
makanan, dan
produk mengandung
natrium dalam
jumlah sedang.
5. Berikan informasi
mengenai bahaya
menggunakan
diuretik dan
penghilangan
natrium dari diet.
6. Berikan informasi
mengenai bahaya
menggunakan
diuretik dan
penghilangan
natrium dari diet.
2 Gangguan pola Setelah dilakukan NIC :
tidur berhubungan tindakan keperawatan1. Tinjau ulang 1. untuk mengetahui
dengan perubahan 1x15 kebutuhan kebutuhan tidur klien
pada tingkat menit, diharapkan perubahan tidur 2. menghindari resiko
aktifitas, stres, klien tidak mengalami normal berkenaan komplikasi
psikologi, gangguan pola tidur dengan kehamilan. 3. mengetahui lebih
ketidakmampuan dengan kriteria hasil : Tentukan pola tidur
lanjut gangguan tidur
untuk - Melaporkan saat ini.
klien
mempertahankan perbaikan istirahat 2. Evaluasi tingkat
kenyamanan. - Melaporkan kelelahan. 4. memberikan cara
 DS : peningkatan rasa 3. Kaji terhadap agar dapat
 Klien mengatak sejahtera dan perasaan kejadian insomnia mempercepat tidur
susah tidur kalau segar dan respons klien 5. agar bayi lebih
malam terhadap penurunan banyak mendapatkan
DO : tidur. nutrisi dan liran darah
klien tampak 4. Anjurkan alat bantu secara maksimal
ngantuk untuk tidur, seperti
teknik relaksasi,
membaca, mandi air
hangat,dan
penurunan aktifitas
sebelum istirahat.
5. Anjurkan tidur pada
posisi semi fowler.

V. FORMAT PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.”R”
Ruang : ANC
Hari / tgl No.
Jam Implementasi Evaluasi
DX
Rabu, 1. 11:20 NIC: Rabu, 26/10/2016
26/ 10 / 16 1. Memberikan informasi jam 11:25
tentang perubahan perkemihan
S : Klien mengatakan sudah
sehubungan dengan trimester mendapatkan informasi yang
ketiga. banyak agar bisa
2. Menganjurkan klien untuk mengurangi kencing-kencing
melakukan posisi miring saat klien
tidur. Perhatikan keluhan-O:
keluhan nokturia. - Ekspresi wajah terlihat
3. Menganjurkan klien untuk nampak senang
menghindari posisi tegak A : Masalah belum teratasi
dalam waktu yang lama. P : lanjutkan intervensi
 4. Memberikan informasi
mengenai perlunya masukan
cairan 6-8 gelas/ hari,
penurunan masukan 2-3 jam
sebelum beristirahat, dan
penggunaan garam, makanan,
dan produk mengandung
natrium dalam jumlah sedang.
5. Memberikan informasi
mengenai bahaya
menggunakan diuretik dan
penghilangan natrium dari
diet.
6. Memberikan informasi
mengenai bahaya
menggunakan diuretik dan
penghilangan natrium dari
diet.
Rabu 2 11: 25 NIC : Rabu, 26/10/2016
26/10/2016 1. Meninjau ulang kebutuhan jam 11:30
perubahan tidur normalS : Klien mengatakan sudah
berkenaan dengan kehamilan. mendapatkan informasi yang
Tentukan pola tidur saat ini. banyak agar bisa tidur
2. Mengevaluasi tingkat dengan cukup
kelelahan. O:
3. Mengkaji terhadap kejadian- Ekspresi wajah terlihat
insomnia dan respons klien nampak senang
terhadap penurunan tidur. A : Masalah belum teratasi
4. Menganjurkan alat bantu P : lanjutkan intervensi
untuk tidur, seperti teknik
relaksasi, membaca, mandi air
hangat,dan penurunan aktifitas
sebelum istirahat.
5. Menganjurkan tidur pada
posisi semi fowler.