PENGKAJIAN POST PARTUM

Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2017 Jam : 09.15

Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2017 Jam : 09.00
Tempat Praktik : Poliklinik Kebidanan

ANAMNESA
I. Identitas Klien
Nama : Ny.P Suku : Jawa
Umur : 32 thn Agama : Islam
No. Reg : xxxx17 Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Alamat :Melikan Rongkop
Diagnosa : Post Op SC

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S Suku : Jawa
Umur : 36 thn Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani
Alamat : Melikan, Rangkap
Hubungan dengan klien : Suami

III.Riwayat Kesehatan Saat ini

1. Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan dibagian perut, badan terasa lemas, pusing.
P: Post Op SC
Q: Tajam, tertusuk-tusuk
R: Abdomen
S: 6
T: Hilang timbul
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengatakan Post Op SC hari ke-6, karena tali pusat menumbung riwayat KPD,
dengan P2AoAh1 usia kehamilan 2 m inggu. Anak lahir dengan keadaan meninggal.
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sekarang
a. Riwayat Kehamilan
1. Trimester I : Klien mengatakan mual muntah pada kehamilan trimester 1, klien
memeriksakan kandungannya ke bidan.
 2. Trimester II : Klien mengatakan sudah jarang mual dan muntah
3. Trimester III : -
4. HPHT : 16 November 2016
5. HPL : 23 Agustus 2017
b. Riwayat Persalinan
1. Kala I
Klien mengatakan terasa kenceng-kenceng pada bagian perut tetapi jarang, DJJ:
100x/mnt
2. Kala II
Bayi lahir dengan per abdomen, jenis kelamin laki-laki dengan kondisi meninggal
3. Kala III
Plasenta lahir pe abdomen dan lengkap
4. Kala IV
Tidak ada pedarahan
c. Riwayat Nifas
1. Kondisi klien 2 jam post partum sampai saat ini
Klien telihat lemah, KU: Lemah, TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mnt, S: 36,5̊ C, RR:
20x/mnt, saat kontrol ke poli Post Op SC hari ke-6 klien terlihat lemah, KU: Baik,
TD: 120/80 mmHg, N: 80x/mnt
2. Laktasi
Klien mengatakan setelah SC tidak bisa membeikan ASI nya kepada bayinya
karena bayi tidak bisa diselamatkan atau meninggal
3. Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg, N: 80x/mnt, RR: 23x/mnt, T: 36,5˚ C

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Riwayat Penyakit (keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb)
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kronis, di dalam keluarga tidak ada
yang mempunyai riwayat penyakit kronis dan menular
2. Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram 3 generasi
Keterangan :
 3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas dahulu
No G/P/A BBL Cara Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi
Lahir

1. G1P1A0 2700 Spontan Bidan P 13 th H Normal Ekslusif

gram

2. G2P2A0 SC Dokter L 0 M Normal -

4. Riwayat Obstetri dahulu

a) Riwayat haid
Menarche : 17 thn
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Jumlah : ± 300 cc
Dysmenore : Iya, hari pertama haid
b) Riwayat perkawinan
Perkawinan 1 kali
Lama pernikahan 14 tahun
Umur suami pertama kali menikah 22 tahun
Umur istri pertama kali menikah 18 tahun
c) Riwayat KB: Klien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan dari tahun 2005
sampai 2016

V. Kebutuhan Dasar
 Aktivitas/Istirahat
1. Aktivitas tidur sebelum awitan persalinan : Klien mengatakan tidur tidak nyenyak,
karena kadang terasa nyeri pada abdomen
2. Lama Persalinan : ± 1 ½ Jam
3. Pembatasan aktivitas karena persalinan/kondisi : Tidak bisa melakukan kegiatan yang
berat karena nyeri pada abdomen
4. Adakah gangguan untuk istirahat-tidur : Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur
5. Aktivitas kehidupan sehari-hari :
 ADL 0 1 2 3 4 Keterangan

Makan / minum √ 0 : mandiri

Toileting √ 1 : dengan alat bantu

Berpakaian/berdandan √ 2 : dibantu orang lain

Mobilisasi √ 3 : dibantu orang lain denganalat

Mandi √ 4 : tergantung total

 Sirkulasi
1. TD : 120/80 mmHg
2. HR : 80x/mnt
3. Ekstremitas atas dan bawah
- Akral : Hangat
- Sianosis : Tidak ada sianosis
- Pengisian kapiler : < 2 detik
- Varises : Tidak ada varises
- Edema : Tidak ada edema
- kebas : Tidak ada kebas
- kesemutan :Tidak ada kesemutan
- Tanda homan : Tidak ada homan

 Eliminasi
1. Pola BAB
- Frekuensi : 1-2x /sehari
- Defekasi terakhir : Tadi pagi jam 6.30
- Karakter feces : Lembek
- Feces bercampur darah : Tidak bercampur darah
- Hemoroid : Tidak ada hemoroid

2. Pola berkemih/BAK
- Frekuensi : 5-6x/ hari
- Volume urin : ± 500 ml
 - Warna urin : Kuning jernih kemerahan
- Retensi : Tidak ada retensi urin
- Karakter urine : Tidak ada endapan
- Palpasi kandung kemih : Teraba lunak/ kosong saat di palpasi
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Klien mengatakan tidak nyeri saat
berkemih
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Klien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit ginjal
 Nutrisi
Jenis makanan/diit Nasi, sayur kuah, lauk (telor dan tempe)
Jumlah makanan 1 porsi habis
Makanan 2 jam terakhir Nasi, sayur bening, telor rebus
Nafsu makan Nafsu makan baik
Mual/muntah Tidak ada mual/muntah
Panas pada perut -
Alergi makanan Tidak ada alergi makanan

Cairan
Kebutuhan
cairan 50 cc/kg BB/ 24 Jam: 50 x 69 kg= 3450 cc/ 24 jam
Intake Minum: 12 x 150 cc (gelas belimbing) = 1800 cc/ 24 jam
AM: 5 x 69 kg = 345 cc/ 24 jam
Output Urine : 500 cc
BAB: 200 cc
Muntah: -

IWL 15 x 69 kg = 1035 cc/ 24 jam

Fluid Intake – Output= 2145cc – 1735 cc = ± 410 cc

Balance
 Neurologi
1. Rasa baal dan kesemutan pada jari ditangan : Tidak ada
2. Nyeri kepala : Klien mengatakan kepala terasa nyeri

 Nyeri/Ketidaknyamanan
1. Paliatif/ pencetus : Post Op SC abdomen
2. Quality : Tajam, tertusuk-tusuk
3. Regio/area : Abdomen
4. Skala/intensitas : 6
5. Time : Hilang timbul, pada saat bergerak timbul
6. Ekspresi Wajah : Terlihat meringis saat menahan sakit
 Keamanan
1. Waktu Rentang gerak : Klien saat ini merasakan kesulitan saat bangun dari tempat
tidur dan membolak-balikkan badan
2. Masalah/tindakan pengobatan obstetri intra partum : Tidak ada
3. Transfusi darah : Klien mengatakan tidak mendapat transfusi darah

 Seksualitas
1. Masalah seksual : Tidak ada masalah seksual pada klien, tidak ada episiotomi

 Integritas Ego, Interaksi Sosial, Spiritual dan Kultural

1. Ekspresi perasaan : - Klien mengatakan masih merasa nyeri dan tidak nyaman
- Klien merasa kehilangan dan sedih karena anaknya tidak bisa
diselamatkan
2. Realitas pengalaman persalinan/kelahiran dibandingkan dengan harapan tentang diri
sendiri : Klien mengatakan
3. Reaksi Emosional : Klien mengatakan sedih karena kehilangan bayinya
Penerimaan terhadap bayi : Klien sudah mengikhlaskan bayinya
Konsep diri: Klien mengatakan sudah bisa menerima dengan ikhlas atas kepergian
bayi yang di kandungannya
Penerimaan Keluarga : Turut berduka cita atas kehilangan anak ke-2 nya
4. Pola interaksi dan komunikasi : Klien dapat berinteraksi dan komunikasi dengan baik
5. Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai-nilai atau agama yang dianut :
Klien mengatakan kesehatan sangat penting
6. Latar belakang etnik/budaya : Klien mengatakan saat hamil tidak boleh makan buah
nanas, kaena menurut klien nanas membuat kandungan lemah
7. Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan budaya : Klien
mengatakan tidak ada pantangan makan setelah melahirkan, hanya saja mengurangi
makanan yang di goreng
 Penyuluhan/Pembelajaran
1. Pilihan pemberian makan bayi : -
2. Respon terhadap interaksi pemberian makan awal : -
3. Imunisasi : -
4. Perawatan bayi : -
5. Perawatan kebersihan diri : Perawatan kebersihan diri klien dibantu oleh suami dan
keluarga
 6. Keluarga berencana : Klien belum KB dan belum menentukan untuk pilihan KB
selanjutnya

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik
a. Kesadaran : Composmentis GCS: 15 (E : 4, M: 5, V: 6 )
b. Tanda-tanda vital :Nadi :80x/ mnt RR : 20x/mnt S : 36,5˚ C TD : 120/80 mmHg
c. Antropometri : Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 69 kg
LLA : 25 cm
d. Status gizi : Baik
2. Head to toe
a. Kepala : Rambut kuat, tidak mudah rontok, bersih, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
luka
b. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, simetris kanan dan kiri, mata tidak
cekung, dan tidak ada pandangan kabur
c. Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret, dan tidak ada polip=
d. Telinga : Telinga simetris kanan dan kii, tidak ada serumen, telinga bersih, tidak ada
masalah pada pendengaran
e. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih
f. Leher : Tidak ada JVP, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
g. Thorax, bentuk :
1) Paru-paru
Inspeksi: Simetris
Palpasi:Tidak ada nyeri
Percusi: Sonor
Auscultasi: Vesikuler
2) Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat di intercosta midclavicula
Palpasi: Teraba ictus cordis pada costa IV dan V
Percusi: Redup
Auscultasi: Reguler (lup-dup)
3) Pemeriksaan payudara
Inspeksi: Payudara simetris, puting susu menonjol dan besar, aerola mamae
berwarna coklat tua, puting susu bersih
Palpasi: Klien mengatakan nyeri saat ditekan, payudara keras, ASI keluar sedikit,
tidak ada massa
h. Abdomen
 Inspeksi: Simetris, terdapat luka post op SC sepanjang ± 15 cm, luka tertutup kassa,
tidak ada rembesan darah, strie gravidarum +
Auskultasi: Peristaltik usus 18x/menit
Percusi: Tympani
Palpasi: Tidak ada massa, nyeri dengan skala 6, TFU 2 jari di bawah pusat
i. Genetalia
Vulva: Tidak terdapat luka heacting, klien memakai pempers
Perineum: Perineum bersih, tidak terdapat episiotomi
Vagina: Terdapat lochea merah kecoklatan
Anus: Tidak terdapat hemoroid
Urethra: -
j. Ekstremitas
Atas : Tidak ada jejas atau lesi, tidak ada deformitas, CRT < 1 detik

Bawah : Tidak ada jejas atau lesi, tidak ada deformitas, CRT < 1 detik
k. Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah :
5 5
5 5
Keterangan :
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

l. Integumen : Turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, akral hangat,
terlihat luka jahitan ± 15 cm di perut

VII. Terapi
Tanggal : 12 Mei 2017

No Jenis Dosis Melalui Indikasi

1. Cefadroxil 2x 500 mg Oral Antibiotik

2. Asam mefenamat 3x 500 mg Oral Nyeri sedang-
ringan
3. SF 1x 200 mg Oral
VIII. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Uji Laboratorium, Tanggal : 5 Mei 2017
No Pemeriksaan Nilai (Satuan) Nilai Normal Interpretasi
1. Hematologi :
Hb 12, 2 gr % Pr. 12-16 gr % Normal
Leukosit 13, 800 Pr. 4300-11400 u/l Tinggi
Hematogram:
Fosinofil 0 2-4% Rendah
Basofil 0 0–1% Normal
Seg 91 50 – 75 % Tinggi
Limfosit 8 25 – 40 % Rendah
Monosit 1 3–7% Rendah
Trombosit 207.000 150.000 - 450.000 Normal
HCT/ HMT 35 % Pr. 37 % Rendah
Eritrosit 3,9 Rendah
Kimia darah:
BT 2.30 1 – 5 mnt
CT 4.00 2 – 6 mnt
Enzim dll
BBSAg Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif

Tanggal 6 Mei 2017

1. Hemoglobin 11, 1 Pr. 12 – 16 gr % Rendah
HCT/ HMT 31 Pr. 37 % Rendah
BT 2.30” 1 – 5 menit Normal
CT 4 2 – 6 menit Normal

USG :
IX. ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA (SUBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DAN OBJEKTIF)

1. 12 Mei 2017 DS : Agens Cidera Nyeri Akut

09.30 - Klien mengatakan Fisik (luka insisi
nyeri pada luka post SC)
jahitan dibagian
perut, badan terasa
lemas, pusing

DO :
- P : Post Op SC
Q : Tajam,
tertusuk –tusuk
R : Abdomen
S:6
T : Hilang timbul

- Ekspresi wajah
meringis menahan
sakit
- Terdapat luka insisi
operasi pada daerah
abdomen ± 15 cm

2. 12 Mei 2017 DS : Nyeri Hambatan

09.45 - Klien mengatakan Mobilitas Fisik
kesulitan saat mau
bangun dari tempat
tidur dan susah
membolak –
balikkan badan

DO :
- Post Op SC hari ke 6
- Terlihat Luka insisi
pada abdoment ± 15
cm
3. 12 Mei 2017 DS : Faktor resiko Resiko Infeksi
10.00 - Klien mengatakan - Prosedur
post Op SC hari ke- Invasif
6
DO:
- Terlihat luka insisi
pada abdoment ± 15
cm
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. 12 Mei 2017 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

10.15 fisik ( luka insisi post SC) ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan nyei pada luka jahitan
dibagian perut, badan terasa lemas,
pusing
I
DO :
- P : Post Op SC
Q : Tajam, tertusuk – tusuk
R : Abdoment
S:6
T : Hilang timbul
- Ekspresi wajah meringis menahan
sakit
- Terdapat luka insisi operasi pada
daerah abdoment ± 15cm

2. 12 Mei 2017 Resiko Infeksi ditandai dengan

10.20 DS :
- Klien mengatakan post op SC hari ke- 6 II
DO :
- Terlihat luka insisi pada abdomen ± 15
cm
3. 12 Mei 2017 Hambatan mobilitas fisik berhubungan
10.30 dengan nyeri ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan kesulitan saat mau
bangun dari tempat tidur dan susah III
membolak – balikkan badan
DO :
- Post Op SC hari ke- 6
- Terlihat luka insisi pada abdoment ± 15
cm