BAB IV

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini menguraikan tentang hasil pengumpulan data pasien, Intervensi

dilakukan selama 3 hari berturut-turut dengan melakukan Pengkajian Awal

Sebelum Tindakan dan Evaluasi Akhir Sesudah Tindakan kemudian dilakukan

perbandingan Pengkajian Awal Sebelum Tindakan dan Evaluasi Akhir Sesudah

Tindakan Tersebut. Hasil Pengumpulan data dapat diuraikan sebagai berikut :

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian:
Data Klien :
Nama klien : Ny. K Nama Suami : Tn. S
Umur : 36 Tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pringsewu
Riwayat Kehamilan ini:
Berapa Kali periksa selama hamil : 6 kali dan teratur
Masalah/ keluhan kehamilan : tidak ada
Riwayat Persalinan ini:
1. Jenis persalinan : Spontan
2. Jenis Klamin Bayi :L
3. Perdarahan : ± 150 cc
4. Masalah Persalinan : tidak ada.
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

No Tgl. Lahir Umur L/P BB Umur Jenis Penolong Tempat Komplikasi

Lahir Kehamilan Persalinan Ibu Bayi
1. 09-05-2008 14 th L 1 kg 7 bulan Normal Bidan Rumah - -
2. 18-09-2012 5,5 th P 1,6 9 bulan Normal Bidan Bidan - -
kg

3. 05-06-2016 4 th P 2,6 kg 9 bulan Normal Bidan Bidan - -

4. 20-06-2023 5 hari L 2,2 kg 9 bulan 4 Normal Bidan Puskesm - -

hari as

Riwayat Ginekologi:
Klien mengatakan mengguanakan KB pil sejak kelahiran anak pertama
dan menggunaka KB suntik 3 bulan setelah kelahiran anak kedua dan ketiga. Saat
ini klien menggunakan KB IUD, alasan klien menggunakan IUD adalah karena
ingin mengakhiri kelahiran sampai anak yang keempat saja.

Diagnosa medis : P4 A0 Post Partum spontan

Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri di bagian perut. Klien
mengatakan nyeri seperti diremas-remas, nyeri yang dirasakan hanya
pada daerah perut bagian bawah dengan skala nyeri 5, nyeri yg
dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah jika klien beraktifitas dan
nyeri berkurang jika klien beristirahat. Klien mengatakan lama nyeri
yang dirasakan ±1 menit dengan waktu yang tidak menentu.

b. Keluhan penyerta : pusing, nyeri pada kemaluan, klien juga mengatakan

tidak tahu tentang cara menyusui bayi yang benar, dan klien juga
mengatakan bayinya tidak aktif dalam menyusu dan lebih banyak tidur.

c. Riwayat penyakit/ operasi: Klien mengatakan tidak mempunyai

penyakit berat seperti DM, ginjal dan jantung, dan klien mengatakan
tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TB dan hepatitis.

Pemeriksaan Fisik: Pukul, 11.20 WIB

Keadaan umum : Baik

a. Kesadaran : Composmetis

b. BB sebelum hamil : 38 kg

c. BB hamil : 46 kg
 d. BB sekarang : 39 kg

e. TB : 148 cm

f. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,80C

Respirasi : 20x/menit
Pemeriksaan Fokus
a. Muka: Tidak terdapat pigmentasi, tidak terdapat acne, warna rambut klien
hitam, tidak terdapat edema, distribusi rambut merata, kebersihan rambut klien
bersih dan tidak rontok.
b. Mata: Posisi kelopak mata simetris antara kanan dan kiri, konjuntiva anemis,
sklera anikterik, pergerakan bola mata dapat melihat ke kanan dan ke kiri, atas
bawah kornea jernih.
c. Mulut: Keadaan mulut bersih, tidak terdapat karies gigi tidak ada stomatitis,
dan tidak ada kesulitan menelan.
d. Leher: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada peningkatan
tekanan vena jugularis.
e. Thorax: Bentuk dada simetris, putting susu dalam keadaan bersih, putting susu
menonjol, areola bewarna coklat kehitaman, tidak ada pembengkakan mamae,
warna mamae kecoklatan tidak terdapat nyeri saat dipalpasi, kolostrum sudah
keluar.
f. Abdomen: Warna kulit kecoklatan, terdapat striae,terdapat linea nigra, bising
usus 12x/menit, kondusi vesika urinaria kosong, TFU 1 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus kuat, lebar diastasis rectus abdominalis 3 jari dan panjang 10
cm. Terdapat nyeri pada abdomen bagian bawah, nyeri dirasa seperti diremas-
remas dengan skala nyeri 5.
g. Ekstremitas: Homan’s sign (-), tidak terdapat oedema, dan tidak terdapat
varises.
h. Genetalia: Labia mayora dan minora kotor terdapat darah nifas, keadaan vulva
kotor, perineum utuh, tidak terdapat edema, lochea rubra dengan warna merah,
 berbau amis, dan tidak terdapat luka episiotomi.
i. Anus: Tidak terdapat pembesaran hemoroid, keadaan anus kotor karena
terdapat darah nifas.

Program Therapy dan Laboratorium

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan

laboratorium.
Pengobatan/Therapy
No Nama Obat Dosis Rute Waktu
1 Paracetamol 500 mg/8 jam Oral 3x1
2 Amoxilin 500 mg/8 jam Oral 3x1
3. Vit B complex 2mg Oral 3x1

Kebutuhan Dasar Saat Ini

a. Oksigenasi
Kulit: Lembab dan berkeringan, CRT: <2dtk
Keluhan: Tidak ada
b. Nutrisi dan Cairan
Klien makan 3 kali sehari dengan nafsu makan baik, jenis makanan nasi,
sayur, lauk, dan juga buah. Klien hanya menghabiskan 1 porsi makanan yang
disediakan, kebiasaan klien sebelum dan sesudah makan berdo’a dan cuci
tangan.
Cairan: >1500 cc
Keluhan: Tidak ada
c. Eliminasi
BAK
 Klien mengatakan BAK 5-6 kali dengan warna kuning jernih, berbau khas,
dan tidak ada keluhan saat BAK.
BAB
Klien mengatakan BAB 1x setelah melahirkan dengan warna kuning dan
konsistensi lembek dan berbau khas.
d. Aktivitas dan Istirahat :
Klien mengatakan sudah bisa beraktifitas sejak 3 jam setelah melahirkan
klien mulai turun dari tempat tidur sampai mandi secara mandiri.
Klien mengatakan tidur ±6 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang
hari. Kebiasaan klien sebelum dan sesudah tidur membaca doa.
e. Keamanan dan Kenyamanan
Klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas, nyeri yang dirasakan
hanya pada daerah perut bagian bawah dengan skala nyeri 5

f. Personal Hygiene

Klien mengatakan selama di RS klien mandi secara mandiri, klien mandi

2x/hari melakukan oral hygiene 2x/hari dan mencuci rambut setiap kali klien
mandi.
g. Psikososial
Klien mengatakan merasa senang dan antusias terhadap kelahiran bayi
nya, suami dan keluarga juga merasa senang atas kelahiran anggota keluarga
baru, walaupun pada awalnya klien tidak menginginkan terjadinya kehamilan
anak keempat. Klien mengatakan sudah siap untuk menjadi ibu bagi anak nya
yang keempat, dan akan merawat bayi nya sendiri.
h. Self care dan Pengetahuan merawat bayi
1) Perwatan payudara: Klien mengatakan sebelumnya tidak tahu tentang cara
perawatan payudara yang benar, selama ini klien melakukan perawatan
payudara dengan cara mengompres payudara dengan air hangat.
2) Perineal care: Klien mengatakan sudah melakukan perawatan pada
perinealnya dengan cara membasuh perineal dengan air bersih dan
mengganti pembalut setiap kali pembalut sudah penuh.
3) Nutrisi: Klien mengatakan tidak mengetahui gizi seimbang bagi ibu post
partum, klien hanya makan makanan sebagaimana biasanya tanpa harus
 memperioritaskan kondisinya sebagai ibu setelah bersalin.
4) Senam nifas: Klien mengatakan sejak kelahiran anak pertama sampai anak
keempatnya tidak pernah melakukan senam nifas.
5) KB: Klien mengatakan pernak menggunakan KB pil setelah kelahiran
anak pertamanya, kemudian menggunakan KB suntik 3 bulan setelah
kelahiran anak ketiganya. Saat ini klien menggunakan KB IUD sesuai
dengan saran bidan karna sangat efektif untuk mencegah terjadinya
kehamilan serta jangka waktu yang cukup lama.
6) Menyusui: Klien menyusui dengan sering walaupun reflek hisap pada bayi
masih lemah.
7) Perawatan bayi
a) Memandikan: Klien mengatakan sejak kelahiran anak pertamanya
klien sudah mampu memandikan bayinya secara mandiri.
b) Perawatan tali pusat: Klien mengatakan sudah mengetahui cara
perawatan tali pusat sejak anak pertama sampai anak yang keempat.
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

2 DS : Kurang pengetahuan Menyusui tidak
tentang cara efektif
 Klien mengatakan tidak tahu
menyusui yang baik
cara menyusu yang baik dan
dan benar
benar
DO :
 Klien tampak menyusui bayi
dangan posisi yang belum benar
 Bayi tidak mau menyusu

Masalah Keperawatan/ Diagnosa Keperawatan

1. Menyusui tidak efektif b.d kurang pengetahuan cara menyusui yang baik dan
benar
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC) DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC)
NAMA PASIEN : NY. K NO. RM : 08756
DX MEDIS : P4 A0 Post Partum spontan
DIAGNOSA
NO. NOC NIC
KEPERAWATAN
1. 1. Resiko terjadinya infeksi pada Tupan : 1. Ajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah
bayi b.d BBLR, imunitas bayi Setelah dilakukan askep selama 2 hari menyusui
yang masih lemah diharapkan resiko terjadinya infeksi tidak 2. Gunakan teknik aseptik pada perawatan tali
terjadi. pusat
Tupen : 3. Berikan imunisasi untuk mencegah penyakit
menular
Setelah dilakukan askep selama 2 hari 4. Ajarkan PHBS dengan cuci tangan 6
diharapkan tidak terdapat tanda dan gejala langkah
infeksi dengan KH : 5. Minimalkan penyebaran dan penularan agen
 Tidak tedapat tanda penurunan infeksius
imunitas tubuh 6. Berikan antibiotik bila diindikasi
 Tidak terdapat infeksi pada tali
pusat
2. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Tupan : 1. Kaji lokasi dan karakteristik dari sifat
kontraksi uterus pasca Setelah dilakukan askep selama 2 hari ketidaknyamanan/nyeri
melahirkan diharapkan nyeri dapat teratasi/ klien dapat 2. Jelaskan pada ibu bahwa nyeri pasca
beradaptasi dengan nyeri persalinan adalah fisiologis
Tupen : 3. Instruksikan ibu dalam melakukan teknik
relaksasi tarik napas dalam
Setelah dilakukan askep selama 2 hari 4. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan
diharapkan nyeri berkurang/ klien mampu aktifitas untuk mengalihkan nyeri
beradaptasi dengan nyeri dengan KH :
5. Berikan kompres hangat lokal menggunakan
 Klien rileks
  Nyeri berkurang handuk kecil
 Skala nyeri (1-3) 6. Kolaborasi pemberikan analgesik atau
antipireutik
3. 3. Menyusui tidak efektif b.d Tupan : 1. Kaji pengetahuan klien dan pengalaman
kurang pengetahuan cara Setelah dilakukan askep selama 1 hari klien tentang menyusui sebelumnya
menyusuiyang baik dan benar diharapkan ketidakefektifan menyusui dapat 2. Berikan penkes tentang teknik menyusui
teratasi IMD
Tupen : 3. Libatkan keluarga dalam proses penyuluhan
4. Demonstrasikan teknik- teknik menyusui
Setelah dilakukan askep selama 1 hari yang baik dan benar
diharapkan klien mengerti dan menyusui 5. Evaluasi teknik menyusui yang benar seperti
bayinya dengan KH : yang sudah diajarkan
 Mengungkapkan pemahaman proses
menyusui yang baik dan benar
 ASI lancar keluar
 Mendemonstrsikan teknik efektif dari
menysusui yang baik dan benar
4. 4. Rendahnya pengetahuan ibu Tupan : 1. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang KB
tentang KB IUD berhubungan Setelah dilakukan askep selama 1 hari IUD
dengan kurangnya informasi diharapkan pengetahuan klien mengenai KB 2. Kaji persiapan klien dan motivasi untuk
mengenai KB IUD IUD bertambah belajar
3. Berikan informsi lengkap mengenai KB IUD
Tupen : 4. Libatkan keluarga dalam proses penyuluhan
Setelah dilakukan askep selama 1 5. Evaluasi pengetahuan klien tentang KB IUD
hari diharapkan klien mengerti tentang KB setelah diberikan penyuluhan
IUD dengan KH :
 Klien paham tentang keuntungan dan
 kerugian KB IUD
 Klien tahu berpa lama keefektifan KB
IUD
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : NY. K
DX MEDIS : P4 A0 Post Partum spontan
TGL JAM IMPLEMENTASI
1. Mengajarkan cuci tangan
sebelum dan sesudah menyusui
2. Mengunakan teknik aseptik pada
perawatan tali pusat
3. Memberikan imunisasi untuk
mencegah penyakit menular
4. Mengajarkan PHBS dengan cuci
tangan 6 langkah
10.00 5. Minimalkan penyebaran dan
penularan agen infeksius
6. Memberikan antibiotik bila
diindikasi
10.30 1. Mengkaji lokasi dan karakteristik
dari sifat ketidaknyamanan/nyeri
2. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri
pasca persalinan adalah fisiologis
3. Menginstruksikan ibu dalam
melakukan teknik relaksasi tarik
NO. RM : 08756
EVALUASI PARAF
S:
 Klien mengatakan sudah mampu
melakukan cuci tangan 6 langkah
 Klien mengatakan sebelum di imunisasi
hepatitis B bayinya sudah diimunisasi
polio pada pukul 06.00 WIB
O:
 Klien mampu melakukan cuci tangan 6
langkah seperti yang sudah diajarkan
 Bayi diimunisasi hepatitis B pada pukul
10.30 WIB
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
pada tali pusat
A : Resiko terjadinya infeksi pada
bayi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan nyeri perut masih terasa
walau sedikit berkurang
O:
 Terdapat nyeri pada perut bagian
bawah
 napas dalam
4. Memberikan lingkungan yang
nyaman, tenang dan aktifitas untuk
mengalihkan nyeri
5. Memberikan kompres hangat lokal
menggunakan handuk kecil
6. Berkolaborasi pemberikan
analgesik atau antipireutik
1. Mengkaji pengetahuan klien dan
pengalaman klien tentang
menyusui sebelumnya
2. Memberikan penkes tentang
teknik menyusui IMD
3. Melibatkan keluarga dalam proses
11.00 penyuluhan
4. Mendemonstrasikan teknik-
teknik menyusui yang baik dan
benar
5. Mengevaluasi teknik menyusui
yang benar seperti yang sudah
diajarkan
12.00 1. Mengkaji tingkat pengetahuan
klien tentang KB IUD
2. Mengkaji persiapan klien dan
motivasi untuk belajar
3. Meberikan informsi lengkap
mengenai KB IUD
 Skala nyeri 5
 Klien dapat melakukan Teknik
relaksasi tarik napas dalam seperti
yang diajarkan
A : Nyeri Belum Teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:
 Klien mengatakan sudah tahu cara
menyusui yang benar
 Klien mengatakan sudah menyusui
bayinya
O:
 Klien sudah mampu mempraktekkan
cara menyusui yang baik dan benar
 Klien sudah mengerti tentang teknik
menyusui yang baik dan benar
A : Ketidakefektifan menyusui
dapat teratasi dengan baik
P : Hentikan intervensi
S:
 Klien mengatakan sudah mengetahui
jangka waktu keefektifan KB IUD
 Klien mengatakan sudah mengetahui
keuntungan dan kerugian penggunaan
 4. Melibatkan keluarga dalam proses KB IUD
penyuluhan O:
5. Mengevaluasi pengetahuan klien

Pengetahuan klien tentang KB IUD
tentang KB IUD setelah diberikan
bertambah
penyuluhan
 Klien dapat menyebutkan jangka
waktu keefektifan KB IUD
 Klien dapat menyebutkan
keuntungan dan kerugian
penggunaan KB IUD
A : Pemahaman klien mengenai KB IUD
bertambah
P : hentikan intervansi
1. Mengajarkan cuci tangan S:
sebelum dan sesudah menyusui
 Klien mengatakan sudah bisa
2. Mengunakan teknik aseptik pada
melakukan cara cuci tangan dengan
perawatan tali pusat
6 langkah
3. Memberikan imunisasi untuk
O:
mencegah penyakit menular
10.00
4. Mengajarkan PHBS dengan cuci  Klien mampu mempraktekkan cara
tangan 6 langkah cuci tangan 6 langkah secara
5. Minimalkan penyebaran dan mandiri
penularan agen infeksius A : Masalah resiko terjadinya infeksi tidak
6. Memberikan antibiotik bila terjadi
diindikasi P : hentikan intervensi
10.30 1. Mengkaji lokasi dan karakteristik S:
dari sifat ketidaknyamanan/nyeri Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
2. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri
O:
 pasca persalinan adalah fisiologis
 Nyeri berkurang
3. Menginstruksikan ibu dalam
melakukan teknik relaksasi tarik  Klien tampak rileks
napas dalam
 Skala nyeri 2
4. Memberikan lingkungan yang
nyaman, tenang dan aktifitas untuk A : Klien dapat berdaptasi terhadap nyeri
mengalihkan nyeri dengan baik
5. Memberikan kompres hangat lokal
P : Hentikan intervensi
menggunakan handuk kecil
6. Berkolaborasi pemberikan
analgesik atau antipireutik