ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERSALINAN PERVAGINA PADA NY. D G1P0A0

HAMIL 38 MINGGU DIRUANG VK RS. PERMATA BUNDA

OLEH :
1. AZHARUN NUR (2204013)
2. EKA HARYANTI (2204025)
3. KHOFIFAH NUR AINI (2204038)
4. NURUS SOBIKHATUL L (2204055)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS & KESEHATAN
UNIVERSITAS AN NUUR
TAHUN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
PERSALINAN PERVAGINA PADA NY. D G1P0A0
HAMIL 38 MINGGU DI RUANG VK RS PERMATA BUNDA
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Jumat, 26 mei 2023 jam 07.00 WIB di ruang
VK Rs. Permata Bunda Purwodadi secara alloanamnesa dan autoanamnesa
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Umur : 19 Tahun
Alamat : Ngaringan 05/03
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk: 26 Mei 2023
No. Rm : 407xxx
Dx Masuk : G1P0A0 hamil 38 minggu kala II
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 27 Tahun
Alamat : Ngaringan 05/03
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Dgn klien: Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perut kencang-kencang
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 26 mei 2023 jam 03.00 WIB Pasien mengatakan
perutnya kencang-kencang sejak tadi pagi, lalu pasien dibawa ke
 PKM Ngaringan dengan G1P0A0 hamil 38 minggu pasien
mendapatkan terapy infus RL 20 tpm. Kemudian pasien dari PKM
Ngaringan di rujukke Rs permata Bunda karena Kala II lama ,
pasien dibawa ke RS. Permata Bunda pada jam 07.00 WIB
kemudian dibawa keruang VK untuk dilakukan pengkajian dengan
hasilTD: 116/72 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36 C,
DJJ : 130, TFU : 30cm. Pasien terpasang infus RL 20 tpm.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan
menular seperti hepatitis, hiv, aids dan lain-lain.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki penyakit
keturunan DM, hipertensi atau penyakit menular. Klien juga tidak
memiliki keluarga yang memiliki keturunan anak kembar.
3. Riwayat Kehamilan
a. Primipara/multipara : Primipara
b. Problem : Ibu mengatakan tidak ada masalah selama
hamil
c. Kehamilan direncanakan/tidak : Direncanakan
4. Riwayat Persalinan
a. Lamanya Persalinan : 3jam 10menit
b. Tipe Persalinan : spontan / per vagina
c. Analgena yang digunakan : Tidak ada
d. Adakah riwayat KPD : Tidak ada
e. Penolong : Bidan
5. Data Infant
a. Jenis kelamin laki-laki, BB 3255 gr , PB 50 cm , tidak ada
kesulitan saat lahir. APGAR Score 8/9/10
- Activity : 2 (bayi bergerak aktif dan kuat)
- Pulse : 2 (denyut jantung 7100 x/menit)
 - Grimance : 2 (menangis spontan, dapat menggerak
kaki/tangan ketika diberi rangsangan)
- Appearance : 2 (warna tubuh normal)
- Respiration : 2 (dapat bernapas secara normal)
b. Sucking : Bayi menghisap kuat
Roating : Bayi mencari putting
Swallowing :Saat pipi bayidisentuh lalu bayi membuka
mulutnya.
c. Tidak terdapat kelainan kongenital pada bayi
d. Pasien berencana memberi ASI ekslusif
6. Data Psikologis
a. Taking In
Pasien merasa senang atas kelahiran anggota barunya
b. Taking Hold
Pasien mengatakan sudah siap untuk menjadi ibu bagi anaknya ini
dan akan merawat bayinya sendiri.
c. Letting Go
-
7. Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Sebelum melahirkan : Klien menganggap bahwa kesehatan itu
sangat penting untuk klien sehingga selalu memeriksakan
kehamilannya di Bidan untuk mengetahui status kesehatannya.
Ketika sakit, klien membeli obat sendiri di apotik. Bila tidak
sembuh, maka klien langsung periksa ke Bidan/Dokter terdekat.
Setelah melahirkan : pasien mengatakan dapat mengetahui
kondisinya setelah dirawat. Jika ada keluarga pasien yang sakit
akan dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat untuk mengetahui
penyakitnya
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum melahirkan: Klien mengatakan sebelum hamil nafsu
makan 3x/hari, nafsu makan baik, jenis makanan nasi, lauk, sayur
dan buah. Kebiasaan klien sebelum makan berdo’a dan cuci
tangan. Namun saat hamil nafsu makan klien menurun karena
mual namun setelah beberapa minggu nafsu makan klien mulai
meningkat kembali seperti biasanya.
Setelah melahirkan :Klien makan 3 kali sehari dengan nafsu
makan baik, jenis makanan nasi, sayur, lauk, dan juga buah.
Klien hanya menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan,
kebiasaan klien sebelum dan sesudah makan berdo’a dan cuci
tangan.
A. antropometri: BB :73 kg
TB :158 cm
LILA :-
IMT :29,24
B. biochemical:
Hemoglobin : 11,3 g/dl
Hematokrit : 36%
Leukosit : 16.800/ul
Tombosit : 291,000/ul
C. clinical sign :
Pasien lemas dan nampak pucat
D. dietary : pasien makan 3 kali sehari dengan nafsu makan
baik, jenis makanan nasi, sayur, lauk, dan juga buah. Klien
hanya menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan
c. Pola eliminasi
1) BAK
Sebelum melahirkan :
Klien mengatakan BAK 5-6 kali, dengan warna kuning
jernih, bau khas, dan tidak ada keluhan saat BAK.
 Setelah melahirkan:
Klien mengatakan BAK 5-6 kali dengan warna kuning jernih,
berbau khas, dan tidak ada keluhan saat BAK.
2) BAB
Sebelum melahirkan :
Klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari, dengan warna kuning
kecoklatan, konsistensi lembek, dan tidak ada keluhan.
Setelah melahirkan:
Klien mengatakan BAB 1x setelah melahirkan dengan warna
kuning dan konsistensi lembek dan berbau khas.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum melahirkan :Klien mengatakan tidur ±6jam/hari, 1 jam
pada siang hari dan klien mengatan sulit tidur nyenyak karena
kondisi tubuh yang sedag hamil sehingga merasa kurang nyaman
saat berpindah posisi tidur. Kebiasaan klien sebelum tidur
berdo’a dan tidak ada keluhan.
Setelah melahirkan: Klien mengatakan tidur ±5 jam pada malam
hari dan 2 jam pada siang hari. Kebiasaan klien sebelum dan
sesudah tidur membaca doa.
e. Pola Aktitas dan latihan
Sebelum melahirkan :Klien mengatakan bekerja sebagai ibu
rumah tangga, jarang melakukan olahraga, waktu luang klien
gunakan untuk menonton tv dan berkumpul bersama
keluarganya, tidak ada keluhan aktivitas.
Setelah melahirkan :Klien mengatakan sudah bisa beraktifitas
sejak 3 jam setelah melahirkan klien mulai duduk di sisi tempat
tidur turun dari tempat tidur berjalan lalu kekamar mandi secara
mandi.
f. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum melahirkan : Klien percaya apabila klien sakit dan
mematuhi terapi pengobatan yang diberikan ia akan sembuh.
 Setelah melahirkan : Klien percaya apabila mematuhi terapi
pengobatan yang diberikan ia akan sembuh
g. Pola konsep diri.
Sebelum melahirka :Klien mengatakan tetap percaya diri dan
menyukai bentuk tubuhnya.
Setelah melahirkan : Klien mengatakan tidak memiliki penolakan
terhadap bentuk tubuhnya setelah melahirkan dan tetap percaya
diri.
h. Pola koping
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan bahwa untuk
memutuskan sesuatu klien membicarakannya dengan suami dan
orang tuanya. Hubungan dengan teman dan tetangganya baik-
baik saja.
Setelah melahirkan: Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan
sesuatu klien membicarakannya dengan suami dan orang tuanya.
Hubungan dengan perawat dan paien lain baik.
j. Pola seksual reproduksi
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan bahwa kehamilannya
mengganggu pola seksualnya. Sehingga klien jarang melakukan
hubungan seksual dengan suaminya.
Setelah melahirkan : Klien masih dalam masa nifas
k. Pola peran dan hubungan
Sebelum melahirkan : Klien mengatakan bahwa dirumah, klien
adalah seorang istri dan ibu yang baik. Dilingkungan rumah,
klien suka mengikuti kegiatan PKK dan pengajian, atau kegiatan
POSYANDU 1 bulan sekali. Klien mengatakan tidak memiliki
masalah dengan orang lain.
Setelah melahirkan : pasien terlihat berhubungan dengan tenaga
kesehatan maupun dengan pasien satu lainnya.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik (composmestis), GCS: 15 (E 4, V 5, M 6)
 TTV
TD : 116/72 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 ℃
b. Kepala
- Rambut : warna hitam, bersih tidak rontok
- Alis : tidak mudah dicabut, berwarna hitam
- Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, seklera tidak ikterik,
tidak memakai kacamata
- Hidung : bersih, tidak ada sumbatan tidak ada polip, pasien
tidak terpasang alat bantu pernapasan, bersih
- Telinga : bersih tidak ada serumen, reflek suara baik
- Mulut : keadaan lidah lembab, tidak terdapat stomatitis, bibir
sedikit kering, gigi simetris
- Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri tekan
9. Dada/Thorax
- Paru-paru
Inpeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : vesikuler
- Jantung
Inpeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba pada interkosta kiri V
Perkusi : batas atas di ICS 2 kiri, batas bawah di ICS 5 kiri
Auskultasi : tidak ada bising jantung, Vesikuler
10. Mamae : masih teraba lunak hari pertama, belum keluar kolustrum
11. Putting : puting menonjol, kolustrum belum keluar, terdapat
menthgomeri
12. Abdomen
Inpeksi : tidak ada bekas oprasi, ada linea nigra dan striae gravidarum
Auskulttasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hati
Perkusi : bunyi timpani
13. Ekstermitas
- Superior : simetris, kuku bersih, pendek dan pucat, terpasang infus
ditangan sebelah kiri, CTR kurang dari 2 detik
- Inferior : simetris, kuku bersih, pendek dan pucat, tidak ada
verises, tidak ada tromboplebitis
14. Genetalia :
- Perinium : episiotomi (jenis garis tengah/median)
Redness : tidak ada
Edema : tidak ada
Echimosis : terdapat darah nifas
Discharge : tidak ada
Approximate : baik
- Lochea : warna merah, bau amis, jumlah 350 ml
- Rectum : tidak ada hemoroid tidak terpasang DC
15. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium prenatal pada hari jumat, 26-05-
2023 jam 07.15 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 11.3 L 12-16 g/dL

Eritrosit 4.22 4.5-6.5 juta/uL

Leukosit 16.800 3600-11000 /uL

Trombosit 291000 150000-450000 /uL

Hematokrit 36 L 37-43 %
43 H <15 mm
Basofil% 0 0-1 %
Eosinofil% 0 0-5 %
Eutrofil batang% 0 0-2 %
Eutrofil Segmen% 76 H 50-70 %
Limfosit% 12 L 20-40 %
Monosit% 12 H 2—10 %
MCV 85.6 82-94 fL
MCH 26.7 L 27-34 pg
MCHC 31.3 L 32-36 pg
MCV CV 13.2 H %
MCW SD 46.5 H %

b. Hasil pemeriksaan laboratorium postnatal pada hari Jumat, 26-05-

2023 jam 11.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 10.1 L 12-16 g/dL

Eritrosit 3.91 4.5-6.5 juta/uL

Leukosit 17.900 3600-11000 /uL

Trombosit 391000 150000-450000 /uL

Hematokrit 37 L 37-43 %
43 H <15 mm
Basofil% 0 0-1 %
Eosinofil% 0 0-5 %
Eutrofil batang% 0 0-2 %
Eutrofil Segmen% 74 H 50-70 %
Limfosit% 12 L 20-40 %
Monosit% 12 H 2—10 %
MCV 85.6 82-94 fL
MCH 26.7 L 27-34 pg
MCHC 31.3 L 32-36 pg
MCV CV 13.2 H %
MCW SD 46.5 H %

c. Terapi obat yang diberikan sebelum melahirkan

Hari/Tgl Nama Obat Dosis Rute Fungsi

Jumat, 26-05- Infus RL 20 tpm Intravena Menambah

2023 (500 ml) cairan
tubuh

Jumat, 26-05- Amoxilin 500mg Oral Membunuh

2023 bakteri
dalam
tubuh

Jumat, 26-05- Infus RL 20 tpm Intravena Menambah

2023 (500 ml) cairan
tubuh
 LAPORAN PERSALINAN PERVAGINA
PADA NY. TG1P0A0 DIRUANG VK RS PERMATA BUNDA

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 26 mei 2023 Jam: 07.00 WIB
2. Identitas/ Biodata
a.Identitas Klien
1) Nama : Ny. D
2) Umur : 19 tahun
3) Alamat : Ngaringan 05/03
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6) Dx. Medis : G1P0A0, hamil 38 minggu kala II
3. TTV
a. Nadi : 90 x/mnt
b. Suhu : 360C
c. Respiratori : 26 x/menit
d. Tekanan darah : 116/72 mmHg
4. Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopod I : TFU 30 cm diatas simfisis pubis, teraba bagian atas kaki
janin
Leopod II : Bagian janin terbesar teraba sebelah kanan (punggung
disebelah kanan), bokong ada di atas, jaritangandan kaki
di sebelah kiri,
Leopod III : Teraba kepala pada bagian terbawah
Leopod IV : kepala sudah masuk panggul
5. Hasil pemeriksaan dalam :
VT teraba pembukaan serviks 6 cm, porsio konsistensi lunak, terjadi
pendataran serviks (effacement 25%), teraba UUK, penurunan kepala
dibidang hodge 2 (bidang ini sejajar dengan hogde 1 terletak setinggi bagian
bawah simfisis)
 6. Persiapan perineum :
Perinium tampak meregang tipis
7. Dilakukan huknah ( ) ya, (√) tidak
8. Pengeluaran pervagina :
Keluar cairan darah dan air ketuban
9. Pendarahan pervagina (√)ya, ()tidak
Pendarahan sebanyak 350 cc
10. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas ) : dilakukan pada jam 08.20 wib
HIS kekuatan sedang 3x/ menit, durasi 30 detik
11. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 148x/ menit, kualitas kuat.
12. Status janin : Hidup (√), tidak ( )
Jumlah (1), presentasi : Janin tunggal, hidup intra urteri, presentasi kepala,
punggung dikanan, difergen, inpartu kala I fase dilatasi maksimal.
I. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal : 26-05-2023 jam : 07.00 WIB
2. Tanda dan gejala :
- Kenceng-kenceng
P: Kontraksi uterus
Q: kenceng-kenceng
R: perut
S: Skala nyeri 5
T: hilang timbul
- Pinggang terasa sakit
- Keluar cairan darah dan ketuban
- Mulai terjadi pembukaan serviks sampai pembukaan serviks lengkap
3. TTV
a. Nadi : 92 x/menit
b. Suhu : 360C
c. Respiratori : 25 x/menit
d. Tekanan darah : 125/90 mmHg
 4. Lama kala I : 6 jam
(Pasein kiriman dari puskesmas, di puskesmas sudah terjadi kala 1 selama 4
jam dan di ruang VK 2jam)
5. Keadaan psikososial : klien merasa cemas, takut dan tampak bingung
6. Kebutuhan khusus klien : motivasi klien
7. Tindakan :
- Melakukan pemeriksaan VT per 30 menit
- Memantau DJJ dan kontraksi uterus per 30 menit
- Melakukan observasi tanda-tanda kala II
8. Pengobatan :
- Oxytocin 1 amp drip infus RL dengan terapi 20 tpm

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Kontraksi
Tanggal/jam DJJ Keterangan
uterus

26-05-2023

Kala 1, VT teraba pembukaan

Pukul 07.00 2-3 x/10’-25” 148 x/menit
serviks 6 cm

Kala 1, VT teraba pembukaan

Pukul 07.30 2-3 x/10’-25” 148 x/menit
serviks 6 cm

Kala 1, VT teraba pembukaan

Pukul 08:00 2-3x/ 10’-20” 146 x/menit
serviks 6 cm

148 x/menit Kala 1, VT teraba

Pukul 08:30 3-3x/ 10’-30” 147 x/menit
pembukaan serviks 7 cm

Kala 1, VT teraba pembukaan

Pukul 09:00 3-4x/ 20’-40” 148 x/menit
serviks 8 cm

Pukul 09:30 3-3x/ 20’-40” 149 x/menit Kala 1, VT teraba pembukaan

 serviks 9 cm

Kala 1, VT teraba pembukaan

Pukul 09.55 2-3x/ 10’-20” 148 x/menit
serviks 10 cm

= Melahirkan bayi laki-laki dengan

BB 3255 gram; panjang badan
50cm; lingkar kepala 35 cm;
Pukul 10.20 - -
lingkar dada 34 cm , Lingkar
lengan 12 cm, lingkar badan 30 cm

Dengan APGAR score 8/9/10

9. Analisa Data
No. Hati/Tanggal Data Fokus Rasional Problem Ttd
1. Jumat 26 mei Ds : Klien Kontraksi Nyeri Nuru
2023 mengatakan nyeri Uterus akut s
07.00 WIB di bagian perut
P: Kontraksi
uterus
Q: kenceng-
kenceng
R: perut
S: Skala nyeri 5
T: hilang timbul
Do: klien tampak
meringis
menahan nyeri
TD: 125/90
mmHg
N: 92 x/menit
S: 360C
DJJ: 148x/menit
TFU: 30 cm
2. Jumat 26 mei Ds : pasien Krisis Ansietas Aza
2023 mengatakan jam situasional
07.00 WIB berapa akan : kemajuan
melahirkan. persalinan,
Do : ibu tampak nyeri
cemas, ekspresi persalinan
wajah tampak
gelisah dan
keringat banyak
10. Diagnosa Keperawatan
No. Hari/Tanggal Dianosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD

1. Jumat 26 mei Nyeri akut (D.0077) 26-05-2023 Khofifah

2023
2 Jumat 26 mei Ansietas (D.0080) 26-05-2023 Eka
2023

11. Intervensi
No Hari/Tanggal Tujuan/kriteria Intervensi TTD
hasil
1. Jumat 26 mei Setelah di lakukan Manajemen nyeri Nurus
2023 tindakan Observasi
keperawatan 1x8 - Identifikasi lokasi
jam diharap karakteristik
tingkat nyeri nyeri
menurun, dengan - Identifikasi skala
kriteria hasil : nyeri
1. Keluhan nyeri Terapeutik
menurun dari - Berikan teknik
skala 5 ke skala nonfarmakologis
2 Edukasi
2. Klien tidak - Jelaskan teknik
meringis nonfarmakologis
3. Klien tidak
gelisah
4. Kesulitan tidur
menurun
5. Ketegangan otot
menurun
Luaran utama :
 1. Tingkat nyeri
Luaran tambahan :
1. Kontrol nyeri
2. Mobilitas fisik
3. Status
kenyamanan
4. Pola tidur
5. Penyembuhan
luka
2 Jumat 26 mei Setelah di lakukan Reduksi ansietas Aza
2023 tindakan Observasi :
keperawatan 1x8 - Identifikasi saat
jam diharap tingkat ansietas
tingkat ansietas berubah
menurun, dengan - Monitor tanda-
kriteria hasil : tanda ansietas
Luaran utama : Terapeutik :
1. Perilaku gelisah - Ciptakan suasana
Luaran tambahan : terapeutik untuk
1. Konsentrasi menumbuhkan
2. Pola tidur kepercayaan
3. Frekuensi - Motivasi
pernafasan mengidentifikasi
4. Frekuensi nadi situasi yang
5. Tekanan darah memicu
kecemasan
- Diskusikan
perencanaan
realistis tentang
peristiwa yang
akan datang
 Edukasi :
- Jelaskan
prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu

12. Implementasi
N0 Hari/Tanggal Tindakan Respon Hasil TTD
1, 2 Jumat 26 mei - Mengkaji Ds: klien Khofifah
2023 TTV mengatakan perut
07.00 WIB nyeri kenceng-
kenceng
Do: Ku: baik
TD: 125/90 mmHg
N: 92x/menit
S: 360C
DJJ: 140x/menit
TFU: 30 cm
2 08.15 WIB - Monitor Eka
Ds : pasien
tanda-tanda
mengatakan kapan
ansietas
akan melahirkan
Do : pasien
tampak kurang
konsentrasi,
1 08.30 WIB - Mengkaji tampak gelisah. Nurus
skala nyeri Ds: klien
mengatakan perut
nyeri kenceng-
kenceng
P: Kontraksi uterus
Q; kenceng-
kenceng
R: perut
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul
Do: klien tampak
meringis menahan
Nyeri
2 09.00 WIB - Menggunaka Khofifah
n pendekatan
yang tenang DS: klien
dan mengatakan cemas
meyakinkan berkurang
DO: klien tampak
tenang saat
didekati oleh
1 09.15 WIB Nurus
- Memberikan perawat
teknik
relaksasi Ds: klien
napas dalam mengatakan
setelah diberikan
terapi relaksasi
napas dalam nyeri
dapat terkontrol
dan lebih tenang
2 09.30 WIB Do: klien tampak Aza
- Menggunaka kooperatif
n nada bicara
lemah DS; klien
lembut mengatakan cemas
dengan irama berkurang
lambat DO: klien tampak
agak tenang saat
diberikan pejelasan
oleh perawat
dengan nada
lembut
13. Evaluasi
No. Hari/Tanggal Evaluasi TTD
1. Jumat 26 mei S: klien mengatakan masih Eka
2023 merasakan nyeri pada perut
karena kontraksi
P: Kontraksi uterus
Q: kenceng-kenceng
R: perut
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul
O: Ku: baik
TD: 125/85mmHg
N: 88x/menit
S: : 36,30C
RR: 20x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Ajarkan mengulangi
teknik relaksasi nafas
dalam

Jumat 26 mei S: klien mengatakan merasa Khofifah

2023 cemas dan gelisah terhadap
kondisinya sekarang
O: Ku: Baik
TD: 125/85mmHg
N : 88x/mnit
S : 36,3°c
RR : 20X/mnit
A: Masalah belumteratasi
P: lanjutkan intervensi
  Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
 Kolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika
perlu

KALA II
1. Kala II mulai : Tanggal : 26-05-2023 jam :09.55 WIB
2. Lama kala II : 15 menit 0 detik
3. Tanda dan gejala :
- Ada bloody show
- dorongan meneran
- tekanan pada anus
- perineum menonjol
- vulva membuka
4. Jelaskan upaya meneran :
Saat kontraksi klien menarik nafas kemudian meneran dan bokong
diletakkan ditempat tidur, tangan klien pegangan ke kaki yang ditekuk dan
di buka, kepala melihat ke perut.
5. Keadaan psikososial : baik, tidak ada masalah
6. Tindakan :
- Membantu memberitahukan kepada klien cara meneran yang benar dan
pimpin ibu melahirkan
- Membantu tindakan dilakukan episiotomi
- membantu melahirkan bayi
- lakukan resusitasi pada bayi (jika diperlukan)

7. Analisa Data
 No Hati/Tanggal Data Fokus Rasional Problem Ttd
1. Jumat 26 mei Ds : Klien meneran Nyeri Eka
2023 mengatakan nyeri involunter melahirk
09.55 WIB perenium an
P: meneran
involunter
Q: kenceng-
kenceng
R: perenium
S: Skala nyeri 7
T: terus menerus
Do: Ku: baik
TD: 130/80
Mmhg
N: 90x/menit
S: 360C

8. Diagnosa Keperawatan
No Hari/Tanggal Dianosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD
1. Jumat 26 mei Nyeri melahirkan (D.0079) 26-05-2023 Khofif
2023 ah

9. Intervensi
No Hari/ Tujuan/kriteria Intervensi TTD
Tanggal hasil
1. Jumat 26 Setelah di lakukan Manajemen nyeri Nuru
mei 2023 tindakan Observasi s
keperawatan 1x8 - Identifikasi
jam diharap tingkat lokasi
nyeri menurun, karakteristik,
dengan kriteria durasi,
 hasil : frekuensi,
1. Keluhan kualitas,
nyeri intensitas
menurun nyeri
dari skala 7 - Identifikasi
ke skala 2 skala nyeri
2. Meringis Terapeutik
menurun - Berikan teknik
3. Gelisah nonfarmakolo
menurun gis untuk
mengurangi
rasa nyeri
Edukasi
- Ajarkan teknik
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri

10. Implementasi
N0 Hari/Tanggal Tindakan Respon Hasil TTD
1. Jumat 26 mei - Mengkaji Ds: klien Aza
2023 TTV mengatakan nyeri
09.55 WIB pada perinium
Do: Ku: baik
TD: 130/90Mmhg
N: 90x/menit
S: 360C

09.57 WIB - Mengkaji Eka

Ds: klien
skala nyeri
mengatakan nyeri
 pada perinium
P: meneran
involunter
Q; ditusuk-tusuk
R: perenium
S: skala nyeri 7
T: terus menerus
Do: klien tampak
mringis menahan
nyeri

09.59 WIB - Memberika Khofifah

n teknik Ds: klien
relaksasi mengatakan setelah
napas diberikan terapi
dalam relaksasi napas
dalam nyeri dapat
terkontrol
Do: klien tampak
mampu mengontol
rasa nyeri
10.00 WIB Nurus
- Mengajarka
n teknik Ds: klien
non mengatakan
farmakolog mengerti cara
is (teknik melakukan teknik
relaksasi relaksasi nafas
nafas dalam secara
dalam) mandiri
Do: klien tampak
paham dan
 10.05 WIB kooperatif Aza
- Memonito
r TTV Ds : Pasienbersedia
di TTV
Do :
TD : 129/89 mmHg
N : 92x/menit
10.15 WIB Eka
S : 36oC
- Mengkaji
skala
Ds: klien
nyeri
mengatakan nyeri
pada perinium
P: meneran
involunter
Q; ditusuk-tusuk
R: perenium
S: skala nyeri 7
T: terus menerus
Do: klien tampak
mringis menahan
nyeri

4. Evaluasi
No Hari/Tanggal Evaluasi TTD
1. Jumat 26 mei S: klien mengatakan dapat Khofifah
2023 mengontrol rasa nyeri
10.20 WIB P: meneran involunter
Q; di tusuk-tusuk
R: perenium
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
 O: Ku: baik
TD: 128/85mmHg
N: 90x/menit
S: : 360C
RR: 20x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Ajarkan mengulangi
teknik relaksasi nafas
dalam

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi baru lahir : By. Ny. D Jam 10.20

2. Nilai APGAR SCOR : 8/9/10
3. Perineum : Utuh ( ), episiotomi ( √ ), ruptur ( )
4. Bonding ibu dan bayi : Ibu tampak senang dan menerima bayinya
5. TTV
a. Nadi : 89 x/menit
b. Suhu : 36,80C
c. Respiratori : 20 x/menit
d. Tekanan darah : 125/80 x/menit
6. Pengobatan :
- bayi mendapatkan injeksi vitamin K 0,5 cc. IM
- bayi mendapatkan tetes mata Gentamicin sulfat 0,3 % 1x tetes kanan kiri

KALA III
1. Tanda dan gejala :
- Terjadinya his persalinan plasenta
 - Pengeluaranlenderdandarah
- Pengeluaran cairan darah dan ketuban
2. Plasenta lahir jam : 15 menit setelah kelahiran bayi
3. Cara lahir plasenta: Partus spontan
4. Karakteristik plasenta : Kotelidon lengkap jumlah 20 buah, insersi
marginalis
- Ukuran : Diameter 17x17 cm, tebal 2 cm, berat 500 gram
- Panjang tali pusat : 40 cm
- Pembuluh darah : Terdapat pembuluh darah arteri maupun pembuluh
darah vena
- Kelainan : tidak ada
5. Perdarahan : Ada pendarahan 350cc
6. Keadaan psikososial : klien baik, kooperatif
7. Kebutuhan khusus klien : istirahat
8. Tindakan :
- Massage uterus
- Membantu melahirkan plasenta
- Membantu menjahit perineum
- Membantu tindakan kontrol perdarahan
- Observasi keadaan umum
9. Pengobatan :
- RL 500 cc dengan terapi 20tpm
- Pemberian inj. Blestop secara IV

10. Analisa Data

No Hati/Tanggal Data Fokus Rasional Problem Ttd
1. Jumat 26 mei Ds : Klien Nyeri Nyeri Akut Nurus
2023 mengatakan melahiran
10.20 WIB nyeri di plasenta
bagian perut
P: Kontraksi
uterus
Q: kenceng-
kenceng
R: perut
S: Skala nyeri
5
T: hilang
timbul
Do: klien
tampak
meringis
menahan
nyeri
Do:
Ku; lemas
TD: 122/80
mmHg
N: 98x/menit
S: 360C
 Jumat 26 mei Ds : Klien Penurunan Risiko tidak Aza
2023 mengatakan intake seimbangan
10.20 sangat haus cairan cairan
Do : selama
Ku; lemas persalinan
Tampak
berkeringat
banyak
TD: 122/80
mmHg
N: 98x/menit
S: 360C

11. Diagnosa Keperawatan

No Hari/Tanggal Dianosa Keperawatan Tgl teratasi TTD
1. Jumat 26 mei Nyeri akut (D.0076) 26-05-2023 Khofifah
2023
2 Jumat 26 mei Risiko ketidakseimbangan cairan 26-05-2023 Eka
2023 (D.0036)

12. Intervensi
No Hari/Tanggal Tujuan/kriteria hasil Intervensi TTD
1. Jumat 26 mei Setelah di lakukan Manajemen nyeri Nurus
2023 tindakan keperawatan Observasi
1x8 jam diharap - Identifikasi lokasi
tingkat nyeri menurun, karakteristik nyeri
dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala
1. Keluhan nyeri nyeri
menurun dari skala Terapeutik
5 ke skala 2 - Berikan teknik
 2. Klien tidak meringis nonfarmakologis
3. Klien tidak gelisah Edukasi
4. Kesulitan tidur Jelaskan teknik
menurun nonfarmakologis
5. Ketegangan otot
menurun

Luaran utama :
1. Tingkat nyeri
Luaran tambahan :
1. Kontrol nyeri
2. Mobilitas fisik
3. Status kenyamanan
4. Pola tidur
5. Penyembuhan luka

2 Jumat 26 mei Setelah di lakukan Manajemen cairan Aza

2023 tindakan keperawatan Observasi :
1x8 jam diharapkan - Monitor status
keseimbangan cairan hidrasi (mis,
meningkat, dengan frekuensi nadi,
kriteria hasil : kekuatan nadi,
1. Asupan cairan akral, pengisian
meningkat kapiler,
2. Dehidrasi kelembapan
menurun mukosa, tugor
3. Tekanan darah kulit, tekanan
membaik darah)
4. Frekuensi nadi - Berikan asupan
membaik cairan intravena,
5. Turgor kulit sesuai kebutuhan
 membaik - Berikan cairan
intravena, jika
perlu

13. Implementasi
N0 Hari/Tanggal Tindakan Respon Hasil TTD
1,2 Jumat 26 mei - Mengkaji Ds: klien Khofifah
2023 TTV mengatakan lemas
10.20 WIB Do: Ku: lemah
TD: 125/80 Mmhg
N: 98x/menit
S: 36,70C

1 10.20 WIB - Kaji skala Eka

Ds: Klien
nyeri
mengatakan nyeri
pada perinium
P : persalinan
plasenta
Q : ditusuk-tusuk
R : perinium
S : Skala 6
T; hilang timbul
Do: pasien tampak
meringis menahan
nyeri
2 10.25 WIB - Memonitor Nurus

status hidrasi Ds: -

Do: tampak lemas
dan haus
TD: 125/80 Mmhg
N: 98x/menit
 S: 36,70C
1 10.27 WIB - Anjurkan Aza
melakukan Ds: -
kompres Do: klien mampu
hangat memahai anjuran

2 10.29 WIB - Menganjur Khofifah

kanminum DS: klien

yang mengatakan sudah
adekuat tidak begitu lemas
DO: klien tampak
minum air sebanyak
200cc selama

1,2 10.30 WIB proses melahirkan Nurus

- Menganjur
kan klien
Ds: klien bersedia
untuk
di anjurkan
duduk
Do: klien duduk di
ditempat
tempat tidur
tidur
10.32 WIB Aza
- Anjurkannu
trisi yang Ds: klien bersedia
cukup diberianjuran
perawat
Do: klien memakan
makanan yang di
sediakan

14. Evaluasi
No Hari/Tanggal Evaluasi TTD
1 Jumat 26 mei S : klien mengatakan nyeri Eka
2023 berkurang
10.30 WIB - P : persalinan plasenta
- Q : ditusuk-tusuk
- R : perinium
- S : Skala 4
- T : hilang timbul
O : klien tampak mendesis
TD: 125/80 Mmhg
N: 98x/menit
S: 36,70C
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitoring nyeri
2 Jumat 26 mei S: klien mengatakan lemas Khofifah
2023 O: Ku: lemah
10.30 WIB Tidak terjadi perdarahan
TD: 125/80mmHg
N: 98x/menit
S: : 36,70C
RR: 20x/menit
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

KALA IV
1. Mulai jam : 10.20 WIB
2. TTV
a. Nadi : 90 x/menit
b. Suhu :370C
c. Respiratori : 20 x/menit
d. Tekanan darah : 125/86 mmHg
 3. Keadaan uterus : uterus berada pada garis tengah pada abdomen
4. Perdarahan : Ada pendarahan 200 cc
karakteristik warna merah, bau amis
5. Bonding ibu dan bayi : Bayi dalam pelukan ibu
6. Tindakan : Insiasi menyusui dini IMD

BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam :25-01-2023 , 10.20 WIB
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : 8/9/10
4. BB/PB bayi : 3255 gr, 50 cm
5. Karakteristik bayi : Tidak ada cacat, anus ada
6. Lingkar kepala : 35 cm
7. Kaput suksedaneum : Ada kaput suksedaneum
8. Suhu : 36,80C
9. Anus : Berlubang ( v ), tertutup ( )
10. Perawatan tali pusat : Ya, dengan cara tali pusat dijepit klem umbilikal
kemudian dibungkus kasa
11. Perawatan mata : ya, diberikan tetes mata Gentamicin sulfat 0.3 %
kanan dan kiri 1x tetes
12. Analisa data
No Hati/Tanggal Data Fokus Rasional Problem Ttd
1. Jumat 26 mei Ds : Klien Resiko Resiko Nurus
2023 mengatakan perdarahan perdarahan
10.30 WIB lemas setelah
melahiran
Do: plasenta
Ku; lemas
TD: 122/80
mmHg
N: 98x/menit
S: 36,80C

2 Jumat 26 mei Ds : klien Isapan bayi Menyusui Aza

2023 mengatakan kurang tidak
10.30 WIB tidak adekuat efektif
mencuci
tangan
sebelum
menyusui,
klien
mengatakan
bayi tdak
menghisap
puting
payudara
dengan baik
dan benar
Do : Klien
tampak
 menyususi
dengan posisi
belum benar

13. Diagnosa Keperawatan

No Hari/Tanggal Dianosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD
1. Jumat 26 mei Resiko perdarahan (D.0012) 25-01-2023 Eka
2023

2 Jumat 26 mei Menyusui Tidak Efektif 25-01-2023 Khofif

2023 (D.0029) ah

14. Intervensi
No Hari/Tanggal Tujuan/kriteria hasil Intervensi TTD
1. Jumat 26 mei Setelah di lakukan Pencegahan Nurus
2023 tindakan keperawatan perdarahan
1x8 jam diharapkan Observasi
tingkat perdarahan - Monitor
membaik dengan tanda dan
kriteria hasil : gejala
1. Hemaglobin perdarahan
membaik - Monitor
2. Hematokrit tanda-
membaik tanda vital
3. Tekanan darah ortostatik
membaik - Monitor
4. Suhu tubuh koagulasi
membaik - Monitor
Luaran utama nilai
1. Status cairan hemoglobi
Luaran tambahan n/
1. Intregitas kulit dan hematokrit
jaringan sebelum
2. Keseimbangan dan setelah
cairan kehilangan
3. Tingkat darah
perdarahan Terapeutik
4. Termoregulasi - Batasi
tidakan
invasif, jika
perlu
- Pertahanka
n bedrest
- Hindari
mengukura
n suhu
rektal
Edukasi
- Jelaskan
tanda dan
gejala
perdarahan
- Anjurkan
meningkatk
an asupan
caira untuk
menghindar
i
konstipassi
- Anjurkan
 segera
melapor
jika terjadi
perdarahan
- Anjurkan
meningkatk
an asupan
makan dan
vitamin K
Kolaborasi
- Kolaborasi
Pemberian
obat
pengontrol
perdarahan
,jika perlu
2 Jumat 26 mei Setelah dilakukan Edukasi Aza
2023 tindakan keperawatan Menyusui
selama 1x8 jam Observasi
diharapkan status - Identifikasi
menyusui meningkat kesiapan
dengan kriteria hasil dan
1. Perlekatan bayi kemampua
pada payudara ibu n
meningkat menerima
2. Kemampuan ibu informasi
memposisikan bayi - Identifikasi
dengan benar tujuan atau
meningkat kesiapan
3. Hisapan bayi menyusui
meningkat Terapeutik
- Sediakan
materi dan
media
penkes
- Jadwalkan
pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakata
n
- Berikan
kesempata
n untuk
bertanya
- Libatkan
sistem
pendukung
: suami,
keluarga
Edukasi
- Berikan
konseling
menyusui
- Jelaskan
manfaat
menyusui
bagi ibu
dan bayi
- Ajarkan 4
posisi
menyusui
 dan
perlekatan
- Ajarkan
perawatan
payudara
antepartum
dengan
mengkomp
res dengan
kapas yang
telah
diberikan
minyak
kelapa.

15. Implementasi
N0 Hari/Tanggal Tindakan Respon Hasil TTD
1.2 Jumat 26 mei - Mengkaji Ds: klien Aza
2023 TTV mengatakan lemas
10.30 WIB Do: Ku: lemah
TD: 125/80 Mmhg
N: 98x/menit
S: 36,70C

10.35 WIB - Memonitor Nurus

Ds: -
tanda dan
Do: tidak terjadi
gejala
tanda dan gejala
perdarahan
perdarahan

10.40 WIB Khofifah

- Memonitor
Ds : -
kelelahan
Do : Klien nampak
 Fisik lemas

10.45 WIB - Menganjur Ds: - Eka

kan klien Do: klien mampu
untuk memahami anjuran
duduk
ditempat
tidur

10.50 WIB Ds : Klien lemas Nurus

- Mempertah
Do : Klien nampak
ankan
berbaring
Bedrest

10.55 WIB Aza

Ds : Klien bersedia
- Menganjur
diajarkan tirah
kan Tirah
baring
Baring
Do : Klien nampak
melakukan tirah
baring dengan
kooperatif
11.00 WIB Khofifah
- Mengajarka Ds : Klien bersedia
n breastcare diajarkan breastcare
Do : Klien nampak
kooperatif saat
melakukan
breastcare
11.20 WIB Eka
- Menganjur
Ds : Klien
kan kepada
memahami cara
 klien memperlancar ASI
makan Do : Klien mulai
makanan makan makanan
tinggi yang memperlancar
protein agar ASI
ASI lancar
11.30 WIB Nurus

- Menjelaska Ds: klien

n kepada mengatakan
klien cara memahami cara
menyusui menyusui yang
yang benar benar
Do: klien sudah
bisa menyusui
dengan benar
11.50 Aza

- Ajarkan
Ds : Klien bersedia
klien
diajarkan teknik
mengkom
tersebut
pres
Do : Klien
payudara
kooperatif dalam
dengan
melakukannya
kapas
yang
sudah
diberikan
minyak
kelapa

16. Evaluasi
No. Hari/Tanggal Evaluasi TTD
 DP
1. Jumat 26 mei S: klien mengatakan lemas Eka
2023 O: Ku: lemah
12.00 WIB Tidak terjadi perdarahan
TD: 126/80mmHg
N: 98x/menit
S: : 36,70C
RR: 20x/menit
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
2 Jumat 26 mei S : Klien mengatakan sudah TIM
2023 mengerti cara menyusui yang
12.00 WIB benar
O : klien mengerti cara menyusui
yang benar
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Terapi obat transfer ruangan :

Hari/Tgl/ Jam Obat Dosis Rute Fungsi

Rabu, 25 Amocxilin 3 x 500 mg Oral Mengatasi

Januari 2023 infeksi bakteri

08.00 WIB

13.00 WIB

!8.00 WIB

Rabu, 25 Asam 3 X 500 mg Oral Pereda nyeri

Januari 2023 mefenamat

08.00 WIB
13.00 WIB

!8.00 WIB