LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. D G3P2A0 USIA KEHAMILAN

37 MINGGU INPARTU KALA II JANIN T/H/I DI RUANG VK/BERSALIN
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh :
Vindika Winda Ancarani P, S.Kep.
NIM 222311101120

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2023
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : RSD dr. Soebandi

Ruangan : Bersalin/VK
Tgl/Jam MRS : 04 Juli 2023/ 12.29 WIB
Dx. Medis : G3P2A0 usia kehamilan 37 minggu inpartu kala II janin T/H/I
No. Register : 381XXX
Yang Merujuk : PKM Gladak Paten
Pengkajian oleh : Vindika Winda Ancarani P., S.Kep.
Tgl/Jam Pengkajian : 04 Juli 2023/ 14.00 WIB

I. BIODATA
Nama Klien : Ny. D Nama Suami : Tn. H
Umur : 36 tahun Umur : 44 tahun
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Kuli Bangunan
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : Tidak Terkaji Penghasilan : Tidak Terkaji
Gol. Darah : Tidak Terkaji Gol. Darah : Tidak Terkaji

Alamat : Jl. Sutoyo gg. Alamat : Jl. Sutoyo gg.

Cakra 74 Kebonsari Cakra 74 Kebonsari

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)
Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 03.00 pagi disertai dengan rasa
ingin kencing dan BAB.
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Pasien merasa hamil 9 bulan mengeluh perutnya kenceng-kenceng mulai (04/07)
pagi jam 03.00, kemudian pasien pergi ke PKM Gladak Paten jam 07.00 dengan
inpartu kala 1 fase laten dan hasil VT pembukaan 3. Pasien dirujuk ke UGD
RSD dr.Soebandi Jember pada tanggal (04/07) pukul 12.00 WIB dengan hasil
VT sudah pembukaan 4. Kemudian pasien datang ke ruang VK pukul 13.40
WIB dengan G3P2A0 UK 37 minggu THI inpartu kala 1 fase aktif memanjang.
Saat dilakukan pengkajian pukul 14.00 ibu mengatakan hamil 9 bulan, perut
kenceng-kenceng semakin, badan sakit semua, serasa mules ingin BAK dan
BAB, merasa ingin mengejan serta mengatakan takut jika tidak bisa lahir normal
akan dioperasi SC. Klien tampak pucat, tegang, gelisah, lemas, dan meringis
serta menangis karena nyeri. TD 143/92 mmHg, nadi 89 x/menit, RR 24x/menit,
suhu 36,8o C, SpO2 97%, DJJ 144x/menit, TFU 3 jari dibawah px (32 cm), puki,
preskep, kepala masuk PAP, his 3x/10menit lama 40 detik, VT pembukaan
lengkap, ketuban positif, eff 100%, kepala H2.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak terdapat anggota keluarga ada yang memiliki
riwayat penyakit tekanan darah tinggi, gula darah tinggi.
5. Riwayat Psikososial
Pasien sebagai ibu rumah tangga serta memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga. Pasien mengungkapkan bahwa ia merasa cemas dan takut karena
sempat diberitahukan bahwa bayinya dalam kondisi sungsang dan jika posisi
bayi tidak berubah dan tidak dapat lahir dengan persalinan normal maka harus
dilakukan tindakan operasi SC, pasien gelisah karena badan sakit semua dan
tidak tahu harus dengan posisi apa yang nyaman untuk mengurangi sakitnya.
Namun, disisi lain pasien senang dan sangat berharap kehamilannya ini dapat
selamat karena ini merupakan kehamilan yang selama ini di tunggu-tunggu oleh
pasien dan keluarga. Pasien mengatakan yakin bahwa ia pasti bisa kuat dan
dapat melahirkan bayinya dengan sehat.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwa ia rutin memeriksakan kehamilannya ke posyandu
dan bidan praktek setiap bulan, sejak usia kehamilan menginjak 1 bulan
(bulan pertama telat haid) memeriksa kondisinya ke bidan praktek,
memeriksakan ke puskesmas 7 kali. Pasien mengatakan memenuhi
nutrisinya dengan komsumsi sayur-sayuram, buah-buahan, lauk pauk, dan
minum susu hamil prenagen. Pasien mengatakan sering melakukan senam
hamil karena arahan dari dokter dan sering melakukan jalan pagi.
b. Pola nutrisi &metabolisme
- Antropometri :
TB : 146 cm, BB : 64 kg

IMT : = 36.2 kg/m2

IMT = 30.5 (Normal: 18,5-22,9)

- Clinical sign: Turgor kulit baik, konjungtiva anemis (+), CRT < 2 detik,
tidak ada sianosis, membrane mukosa lembab, klien tampak gelisah.
Diet Pattern Sebelum di RS Saat pengkajian
Makan Pasien mengatakan Pasien mengatakan saat di
makan dengan baik RS hanya makan 1/4 porsi
dan teratur sebanyak RS karena mulutnya terasa
3 kali sehari dengan pahit.
lauk daging, ikan,
tempe, tahu,
sayuran,buah dan 1-
2 gelas susu hamil.
Minum Pasien minum sebanyak Pasien minum sebanyak ±
1-2 liter perhari. 800 ml.
Kesulitan Pasien mengatakan jika Pasien mengatakan nafsu
dirinya tidak ada makan berkurang karena
kesulitan makan saat mulutnya terasa pahit serta
masa kehamilan dan perut terasa sakit kenceng-
tidak ada riwayat mual kenceng ingin kencing dan
– muntah. BAB.
 c. Pola aktivitas
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/Minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di 
Tempat Tidur
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri

Interpretasi : ADL pasien 15 artinya ketergantungan ringan yaitu dapat

melakukan aktivas sehari-hari namun perlu bantuan dibeberapa aspek
d. Pola eliminasi
Eliminasi Sebelum MRS Saat pengkajian
BAB Pasien mengatakan Pasien mengatakan sudah
BAB dalam 1-2 kali BAB 2 kali semenjak
sehari masuk rumah sakit
BAK Akhir-akhir ini pasien Pasien mengatakan sudah
mengatakan sering kencing 2 kali di ponek
kencing lebih dari 10 dan 2 kali di VK
kali/hari

e. Pola persepsi sensoris

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan penciuman,
pendengaran, penglihatan, peraba ataupun pengecap. Fungsi kognitif dan
memori pasien baik. Ketika ditanya dapat menjawab dengan benar dan
mampu mendeskripsikan keluhanya.
f. Pola konsep diri
- Gambaran diri:
pasien menggambarkan dirinya sebagai istri dan seorang ibu.
 - Identitas diri:
Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang perempuan dan seorang ibu. ia
merupakan ibu dengan kehamilan ketiga.
- Ideal idiri :
Pasien mengatakan senang atas kehamilan ketiganya. Ibu mengatakan akan
menjadi ibu yang baik, akan merawat anak-anaknya dengan kasih sayang.
- Harga diri
Ibu mengatakan dirinya bangga dengan diri sendiri karena telah menjadi
seorang ibu dan istri yang telah memberikan keturunan untuk keluarganya.
g. Pola hubungan & peran
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarganya maupun keluarga
besar suaminya.
h. Pola reproduksi & seksual
Pasien mengatakan menikah 19 tahun yang lalu dan langsung hamil.
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Pasien mengatakan saat ini dirinya gelisah karena sakit yang dirasakan,
namun saat tadi pagi sebelum berpisah dengan keluarganya pasien
mengatakan sempat meminta doa restu ibu, bapak dan suaminya agar
persalinannya lancar dan pasien mengatakan yakin karena ada keluarga yang
memberikan dukungan.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien menikah dengan suaminya 19 tahun yang lalu dan memiliki riwayat
penggunaan alat kontrasepsi.
b. Riwayat mentruasi
Menarche : usia 11 tahun
Lamanya : 7-10 hari
Siklus : 28-30 hari
HPHT : Tidak terkaji
HPL : Tidak terkaji
Dismenorhoe : tidak ada nyeri saat haid
c. Riwayat kehamilan dulu
 Klien mengatakan ini merupakan kehamilan anak ketiga.
d. Riwayat kehamilan sekarang
- Klien mengatakan sudah jarang menggunakan alat kontrasepsi saat
berhubungan dan tidak menggunakan KB. Saat telat menstruasi, klien
mecoba memeriksa menggunakan tespack kehamilan dan hasilnya positif,
kemudian klien memeriksakan ke bidan praktek 2 kali (saat telat datang
bulan dan bulan ke-6) dan memeriksa ke posyandu rutin serta pernah ke
dokter kandungan 1x pada usia kehamilan 7 bulan.
- Pada trimester II pasien memeriksakan kehamilannya rutin ke posyandu dan
pada bulan ke-6 memeriksa ke bidan karena tidak ada posyandu..
- Pada trimester III klien memeriksakan kehamilannya ke posyandu dan
puskesmas terdekat sebanyak 3 kali. Pada UK 7 bulan ibu memeriksakan ke
dokter kandungan, hasilnya ibu dan janin sehat. Kemudian pada saat UK 9
bulan yaitu tepatnya pada tanggal 04 Juli 2023 ibu merasa kenceng-kenceng
dan sakit pinggang, kemudian ibu dibawa ke PKM Gladak Paten pada pukul
07.00 WIB dengan inpartu kala 1 fase laten, VT pembukaan 3cm, kemudian
tanggal pukul 12.00 ibu dirujuk ke IGD atau ponek RSD dr. Soebandi
Jember dan dipindah ke ruang bersalin pukul 13.40. Pada pukul 14.30 his
3x/10 menit lama 40 detik, DJJ 144 x/menit, kepala masuk PAP, pembukaan
lengkap, ketuban posistif, kepala H2.
e. Riwayat persalinan lalu
Tidak penah melahirkan sebelumnya.
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Pasien composmentis GCS E4V5M6, pasien tampak gelisah dan tegang,
pasien mengatakan terasa kenceng-kenceng.
P: Nyeri karena dilatasi serviks
Q: Nyeri tumpul
R: Nyeri pada area perut pinggang, dan area genetalia
S: Skala nyeri 9
T: Nyeri hilang timbul
b. Tanda-tanda vital
 Suhu Tubuh : 36,8°C Respirasi : 24x/ menit
Denyut Nadi : 89 x/ menit SpO2 : 97%
Tekanan Darah : 143/92 mmHg
c. Kepala & leher
Inspeksi :
Rambut pasien berwarna hitam lurus panjang, persebaran rambut merata,
sklera berwarna putih, mata anemis, mata isokor, tidak ada jejas diwajah
atau leher. Tidak ditemukan adanya benjolan pada leher, membran mukosa
lembab, telinga simetris kanan kiri, kondisi mulut dan gigi bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
d. Thorax / Dada
Jantung
I : Dada kanan kiri simetris, bentuknya normal, tidak terlihat ictus cordis
P: Tidak ada nyeri saat ditekan
P: Suarapekak
A: Suara jantung S1 S2 tunggal (tidak ditemukan suara mur-mur)
Paru-paru
I: Bentuk dada terlihat simetris, pernapasan spontan, reguler dengan
frekuensi napas 24x/menit
P: Tidak ada nyeri tekan
P: Suara lapang dada sonor
A: Suara vesikuler tidak ada bunyi napas tambahan
e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat jejas atau lesi, puting susu
menonjol, aerola berwarna coklat gelap, colostrom negatif.
Palpasi: tidak ada nyeri saat ditekan, payudara lunak
f. Abdomen
1) Inspeksi
- Perut tampak membesar sesuai UK, tidak ada lesi, tampak ada gravida linea,
tampak sedikit striae gravida, tidak ada jaringan parut, tidak ada bekas
insisi/bekas operasi
2) Palpasi

Leopold I : Tinggi fundus 3 jari dibawah prosesus xiphoideus (32 cm)

Leopold II : pada bagian kiri abdomen ibu teraba datar seperti papan dan
memanjang, letak janin punggung kiri (PUKI), bagian kanan teraba bagian-
bagian kecil janin/bagian ekstremitas
Leopold III : Bagian terendah adalah kepala janin dan sudah memasuki pintu
atas panggul
Leopold IV : bagian bawah sudah masuk PAP (H2)
- Panjang TFU : 32 cm
- TBJ : (TFU-12) x 155
(32-12) x 155 = 3.100 gram
- Merasakan : ada gerakan janin
- His : 3x/10 menit lama 30 detik (pukul 14.30)
3) Auskultasi
DJJ : positif/ ada,
Punctum : Punctum maksimum kiri bawah pusat
Tempat : Kiri perut ibu
Frekuensi : 100 x/menit
Teratur atau tidak : Teratur
Kesimpulan : Janin hidup dan DJJ dalam batas normal
g. Genetalia dan anus
1) Pengeluaran pervaginam : lendir, darah, ketuban jernih
2) Vulva, odem, lesi : Vulva bersih, tidak ada lesi dan edema
3) Adakah doran teknus perjo vulka? ada
4) Vagina toucher: pukul 14.30 dilakukan pemeriksaan VT dengan
hasil pembukaan 10 cm eff 100%, kepala H2.
5) Ketuban : ketuban (+) dan jernih
 5) Anus dan perineum : Bersih, tidak ditemukan adanya hemoroid
6) Score Bisop : Tidak terkaji
h. Punggung
Punggung simetris, tidak ada jejas, tidak ada kelainan tulang punggung,
tidak berbenjol , klien mengeluh neyri punggung
i. Ekstremitas
Human sign (-), tidak ada nyeri betis saat kaki dan lutut dorsofleksi
Tidak ada varises, edema pada ekstremitas. Pada ekstermitas tangan kiri
terpasang infus cairan Ringer Lactat.
j. Integumen
Kulit berwarna kuning langsat, kuku pendek bersih, tidak ada jejas.
k. Pemeriksaan laboratorium
-

l. Terapi
- Infus RL 500 ml 20 tpm

LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan toucher dan sebagainya )

Pasien mengeluh perutnya kenceng-kenceng mulai (04/07) jam 03.00, sering
kenceng dan sakit pinggang. Kemudian ibu dibawa ke PKM Gladak Pakem
pada pukul 07.00 WIB dengan inpartu kala 1 fase laten, VT pembukaan 3cm.
Tanggal (04/07) pukul 12.00 ibu dirujuk ke IGD atau ponek RSD dr. Soebandi
Jember
Pada pukul 13.40 WIB dilakukan palpasi dengan hasil TFU 3 jari dibawah px
(32cm), punggung kiri, presentase kepala, kepala masuk PAP, DJJ 140x/menit
VT pembukaan 4, ketuban negatif, eff 100%, kepala H1. TD 130/90mmHg,
nadi 88x/menit.
2. Kala II / Pengeluaran Bayi :
 Kala II dimulai pada pukul 15.45 WIB, DJJ 140 x/menit. Tida ada gawat janin,
tidak ada distorsia bahu. Telah lahir spontan pada pukul 16.20 bayi laki-laki,
lahir langsung menangis, AS 7-8, BB 3050gr, PB 52cm, anus (+), cacat (-),
IMD (+), inj oxitosin 1 amp IM, perineum episiotomy.
3. Kala III / Pengeluaran Uri :
Pukul 16.35 Placenta lahir spontan lengkap dan utuh. Dilakukan peregangan
tali pusat terkendali dan masase fundus uteri.
4. Kala IV / mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri, TFU,
pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital/keadaan umum ibu):
Pukul 18.20 WIB : TD 143/90, nadi 97 x/menit, suhu 36.5o C, RR 20x/menit, TFU 2
jari dibawah pusat, pendarahan biasa.
 KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR

A. Plasenta
Lengkap : keluar lengkap
Berat : ± 250 gram
Panjang tali pusat: ± 50 cm
Kotiledon : telah keluar
Insetio : tengah
B. Pengkajian Khusus Bayi
1. Tanggal lahir : 04 Juli 2023 pukul 16.20 WIB
2. Skor APGAR : 7-8
3. Asfiksia : bayi lahir langsung menangis
4. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Rambut lurus dan hitam, caput sucsedanum (-)
b) Muka
Mata tidak cowong, sklera dan konjungtiva tidak ikterik
c) Telinga
Telingan rekoil sempurna, tulang rawan tebal, kaku, cepat membalik
d) Mulut
Tidak ada labio pallatoskisis, tidak ada labio palatum, reflek sukcing
(+), reflek swallowing (+)
e) Dada
Simetris, tidak tampak retraksi dada, tidak ada bunyi napas tambahan
f) Abdomen
Simetris, bulat dan lunak, tali pusat belum lepas, tali pusat dirawat
terbuka
g) Tulang belakang
Simetris, tidak ada spina bifida, terdapat lanuago menipis
h) Genetalia
Jenis kelamin laki-laki, testis bergantung ruganya dalam
i) Anus
Terdapat anus
 j) Ekstremitas
Kedua lengan dan tungkai fleksi, terdapat lanugo di paha dan
lengan
k) Refleks
Bayi langsung menangis, reflek sucking baik, moro baik,
babinski positif, rooting baik.
l) Kulit
Kulit putih, turgor baik, vena jarang, kulit seperti kertas retak-retak.
5. Pengukuran
a) BB : 3050 gram
b) PB : 52 cm
c) Lingkar kepala : 34 cm
d) Lingkar dada : 34 cm
e) Lingkar abdomen : 33 cm
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1. 04-07- DS :
2023 - Pasien merasakan Nyeri
Tahapan persalinan kala 2
/pembukaan lengkap melahirkan
kenceng-kenceng agak
sering
- Pasien mengatakan Dilatasi serviks
mules ingin BAB
- Pasien mengatakan
Penekanan pada perineum, anus
ingin mengejan
DO :
Terjadi kenceng-kenceng, nyeri
- Pasien tampak gelisah perut bagian bawah, nyeri
dan tegang pinggul
- Tampak pucat
- Pasien meringis Nyeri melahirkan

kesakitan
- Skala Nyeri 9
- Nadi 89
- Nyeri hilang timbul
- VTpembukaan lengkap,
eff 100%, ketuban (+)
- Kepala teraba H2
- DJJ 140x/menit
- His 3 x 10’ “40”

2. 04-07-2023 DS:

- Pasien mengatakan Tahapan persalinan kala 2 Ansietas

/pembukaan lengkap
takut dan cemas jika
persalinan normal
tidak berjalan lancar Kurang informasi mengenai
persalinan
akan dilakukan
tindakan operasi SC
 DO: Merasa takut dan cemas dengan
- Pasien tampak prosedur persalinan
gelisah dan tegang
- Tampak pucat Ansietas
- TD 143/92 mmHg
- HR 89 x/menit
- RR 24x/menit
3. 04-07- DS: ibu mengatakan takut
Tahapan persalinan kala 2
2023 dan cemas mengenai Risko cedera
/pembukaan lengkap dengan
pada janin
prosedur persalinan hipertensi gestasional
DO:
Ibu cemas
- DJJ 140x/menit
- His 3 x 10’ “40”
- UK 37 minggu Risiko Cedera pada Janin
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas)

No./ Tgl Perumusan Diagnosis Keperawatan Ttd/Nama

04-07-2023 Nyeri melahirkan b.d proses persalinan d.d Pasien merasakan kenceng-kenceng, tampak
ℽ
gelisah, meringis menahan nyeri, skala nyeri 9, DJJ 140x/menit, His 3 x 10’ “40”, VT
Vindika
pembukaan lengkap
04-07-2023 Ansietas b.d kekhawatiran prosedur persalinan d.d tampak tegang dan gelisah, Pasien
ℽ
mengatakan takut jika persalinan tidak berjalan lancar.
Vindika

04-07-2023 Risiko cedera pada janin dibuktikan dengan kala 1 fase aktif memanjang, kecemasan yang ℽ
berlebihan. Vindika
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO/ TGL No. DX TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI NAMA/

TTD
13-06- 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) ℽ
2023 keperawatan selama 1x8 jam maka Observasi Vindika
diharapkan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
Tingkat Nyeri (L.08066) 3. Monitor tanda-tanda vital
1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik
2. Meringis menurun 4. Berikan terapi nonfarmakologi untuk
3. Gelisah menurun mengurangi nyeri dengan memberikan pijatan
Kontrol Nyeri (L.08063) lembut pada punggung, relaksasi napas dalam, dan
4. Melaporkan nyeri terkontrol berdzikir
meningkat 5. Fasilitasi untuk istirahat dan santai sejenak
5. Kemampuan mengenali penyebab ketika tidak merasakan kontraksi
nyeri meningkat 6. Berikan posisi yang nyaman
6. Kemampuan menggunakan teknik 7. Melakukan pemberian bantal
non farmakologis meningkat
 Edukasi
8. Ajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas
dalam
9. Ajarkan cara meneran yang benar
13-06- 2 Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (I.09314) ℽ
2023 keperawatan selama 1x8 jam Observasi Vindika
diharapakan tingkat ansietas menurun 1. Monitor tanda-tanda ansietas
dengan kriteria hasil :
Terapeutik
Tingkat Ansietas (L.09093)
2. Ciptakan BHSP dengan pasien
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi
3. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
yang dihadapi menurun
(jika d iperlukan)
2. Perilaku gelisah dan tegang
menurun 4. motivasi pasien untuk mengurangi

3. Frekuensi pernapasan dan nadi kecemasan

membaik Edukasi
5. Berikan informasi dengan komunikasi
terapeutik
1. untuk mengurangi kecemasan
6. Ajarkan cara untuk mengurangi kecemasan,
 seperti Tarik nafas (relaksasi) dan berfikiran
positif

13-06- 3 Setelah dilakukan tindakan Pemantauan DJJ (I.02055) ℽ

2023 keperawatan selama 1x8 jam, Observasi Vindika
diharapkan tingkat cedera 1. Observasi DJJ bayi setiap 30 menit
menurrun, dengan kriteria hasil 2. Observasi TTV ibu
Tingkat Cedera(L.14136) Terapeutik

1. Kejadian cedera menurun 3. Atur posisi ibu

2. DJJ membaik 4. Pemantauan DJJ, His dalam 30 menit

3. His adekuat 5. Pemantauan VT / pembukaan

6. Bantu persalinan ibu jika sudah pembukaan
lengkap dan his adekuat
7. Pertahankan sterilisasi dan aseptik
Edukasi
8. berikan informasi kepada ibu mengenai
tindakan yang dilakukan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam No. Dx Tindakan Perawatan Nama/ ttd

Mahasiswa
04/07/2023 14.30 3 1. Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien
Respon: mencuci tangan 6 langkah menggunakan sabun ℽ
dan air mengalir dan menggunakan APD Vindika
2
2. Membina hubungan saling percaya
Respon : pasien kooperatif
1,2,3 3. Mengidentifikasi kondisi umum pasien
Respon: pasien lemah, gelisah, tegang, meringis kesakitan,
kesadaran composmentis, GCS 456, anemis, tampak pucat
4. Memonitor tanda-tanda ansietas
2 Respon: pasien mengatakan takut mengenai prosedur
persalinan karena pertama kalinya dan merasa khawatir
mengenai kondisi janinya dan dirinya
5. Menemani untuk mengurangi kecemasan
2 Respon: pasien mengatakan untuk ditemani
2,3 6. Memberikan informasi mengenai tindakan atau prosedur
persalinan
Respon : pasien mengerti mengenai tindakan yang kan
dilakukan namun masih takut nantinya terjadi apa-apa
1 7. Mengidentifikasi skala nyeri dan respon non verbal
 Respon: pasien mengatakan nyeri tumpul, skala nyeri 9,
pasien tampak meringis kesakitan, gelisah
8. Mengidentifikasi riwayat kehamilan sebelumnya
15.45 3
Respon : pasien mengatakan ini kehamilan ketiga
3 9. Mengidentifikasi riwayat pemeriksaan sebelumnya
Respon: pasien mengatakan jika selalu rutin memeriksakan
kehamilan ke posyandu dan puskesmas, ke dokter
kandungan 1 kali namun tidak ada masalah terhadap
kesehatan janin dan ibunya.
1,2,3 10.Memonitor tanda-tanda vital
Respon: TD 143/92 mmHg, nadi 89x/menit, SpO2 97%,
suhu 36.3o C, RR 24 x/menit
3
11. Melakukan maneuver leopold dan mengidentifikasi posisi
bayi
Respon: TFU 3 jari dibawah px (32cm), puki, presentasi
kepala, masuk PAP,
12. Memonitor DJJ dan his
1,3,
Respon: DJJ 140 x/menit, his 3x/10 menit lama 40 detik
3 13. Memonitor tanda-tanda persalinan
respon: adanya dorongan mengejan, tekanan pada anus,
3 tekanan pada perineum dan vulva membuka
14. Melakukan VT
Respon: VT pembukaan lengkap, ketuban (+)
1,3 15. memonitor nyeri saat persalinan
 respon: ibu mengatakan kontaksi semakin kuat dan nyeri
bertambah
16. Memberikan terapi nonfarmakologi untuk mengurangi
1,2,3
nyeri dan ansietas dengan memberikan pijatan lembut pada
punggung, relaksasi napas dalam, dan berdzikir
Respon: pasien menerapkan relaksasi napas dalam dan
berdzikir
17. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
1,2,3
Respon: posisi pasien miring ke kiri
1,2,3 18. Mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas
dalam
Respon: pasien sudah mampu menerapkan relaksasi napas
dalam. Pasien mengatakan lebih rileks dan dapat berdaptasi
1,2,3 atau terbiasa dengan nyeri
19. Menganjurkan untuk mengulangi teknik relaksasi napas
dalam
Respon: pasien mengulangi relaksasi napas dalam dan
2
mampu beradaptasi dengan nyeri
20. Menganjurkan untuk berpikir positif
Respon: pasien mengatakan akan berpikir positif yaitu
16.20 3 bayi dan dirinya selamat dan sehat
21. Membantu persalinan pervagina
Respon: menyiapkan diri untuk persalinan spontan
3 22. Memfasilitasi berkemih
 3 Respon: mengeluarkan urine menggunakan alat bantu
kateter
23. Menyiapkan peralatan partus set steril
3
Respon: partus set didekatkan
24. Mengajarkan mengeran yang benar
Respon: ibu mempu mengeran dengan benar yaitu
1,3 membuka mata, mata menghadap perut, dagu menempel
dada, mengambil napas dalam dan mengeran
1,2,3
25. Menganjurkan mengatur napas
Respon: pasien mampu mengatur napas dengan tiup-tiup
26. Mengajurkan untuk relaksaski napas dalam untuk
mengontrol nyeri
Respon: pasien melakukan relaksaksinapas dalam dan
tiup-tiup untuk mengontrol nyeri
27. Memfasilitasi inisiasi menyusui dini
Respon: bayi lahir langsung diletakan di perut ibu. Bayi
lahir laki-laki, lahir langsung menangis, BB 3050 gr, PB
3
52 cm, tidak ada cacat
3 28. Melakukan peregenagan pengendalian tali pusat
terkendali
18.20 4 Respon: placenta lahir spontan dibantu, lengkap dan utuh
29. Memonitor tanda dan gejala pendarahan
Respon: adanya pada perineum post episiotomy dan
4 uterus
 30. Mengidentifikasi pendarahan post partum
4 Respon: ibu mengalami pendarahan biasa
31. Memeriksa perineum atau robekan
Respon: terdapat robekan pada perineum akibat epiotomy,
4 dilakukan heacting pada perineum
32. Memonitor nyeri post partum
4 Respon: pasien mengatakan nyeri pada luka yang dijahit
33. Memonitor kontraksi uterus
1,2,3,4
Respon: pasien mengatakan tidak ada kontaksi atau
kenveng-kenceng lagi
34. Menganjurkan masase fundus uterus jika kontraksi kuat
18.35 3,1,2 Respon: terdpaat sisa jaringan placenta yang keluar
35. Memonitor TTV
Respon: TD 144/80 mmHg, nadi 96 x/menit, RR
20x/menit, suhu 37o C, SpO2 97%
4 36. Memonitor keadaan umum ibu
Respon: ibu lemah kelelahan, mengatakan lega karena
bayinya dan ibu selamat dan sehat. Klien tampak rileks
4 dan bahagia, tampak pucat, mukosa kering
37. Jelaskan tanda dan gejala pendarahan
1,2,4 Respon: pasien mengatakan mengetahui tanda dan gejala
pendarahan
38. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Respon: pasien mengatahui tanda infeksi, yaitu demam,
 kemerahan, bengkak
4 39. Mengajarkan teknik relaksaksi dan berdzikir untuk
mengontrol nyeri atau ketidaknyaman pasca partum
4
Respon: Pasien mengatakan lebih tenang, lebih rileks dan
nyeri menurun skala 3
18.40 40. Mempertahankan pasien untuk bedrest selama pendarahan
Respon: pasien bedrest di tempat tidur
41. Menganjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi dan
4
cairan
Respon: pasien makan disuapin petugas, makan ½ porsi
4 RS
42. Mengajurkan untuk melaporkan jika ada pendarahn
berlebih
3,2,1 Rspon: pasien mengerti mengenai penjelasanya
19.25 43. Mengajarkan perawatan perineum
4 Respon: ibu mengatakan mempu membersihkan area
perineum
44. Memberikan kenyamanan ibu
4,3,2 Respon: pasien mengatakan lebih enak posisi set duduk.
4 45. Memfasilitasi dan edukasi ASI eksklusif
Respon: pasien mengatakan paham, jika nanti bertemu
dengan bayinya akan langsung disususi
4
46. Mengidentifikasi kemampuan ibu dalam merawat bayi
Respon: ibu mengatakan ibu dapat merawat bayi
 4 47. Mendiskusikan penggunaan alat kontrsepsi
Respon: ibu mengatakan akan KB suntik 3 bulan
48. Mendukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
4
Respon: pasien mengatakan dapat miring kanan kiri, dapat
19.30 duduk ditempat tidur
49. Memonitor tanda dan gejala infeksi
1,2,4 Respon: tidak ada gejala infeksi pada area perineum, suhu
pasien 37o C,
50. Menjelaskan tanda bahaya saat nifas
Respon: pasien mengatakan mengerti mengenai tanda
bahaya nifas
4 51. Memonitor keadaan umum ibu
Respon: keadaan ibu lelah, lemah, gelisah (-), tidak
tegang lagi, mengatakan lega dan bahagia terhadap
1 kondisinya dan bayinya, kesadaran composmentis GCS
456, tampak pucat, pasien lebih banyak tidur
52. Memonitor lokhea dan pendarahan
2
Respon: Lokhea berwarna merah tua dan pendarahan
biasa
53. Memonitor nyeri
19.45 1,2,3,4 Respon; pasien mengatakan perut tidak nyeri, namun
masih perih pada bekas jahita, skala nyeri 3
54. Memonitor tanda-tanda ansietas
Respon: pasien mengatakan lega sudah melahirkan bayi
 yang sehat dan berjalan dengan lancar. Pasien tampak
senyum, tidak tegang dan gelisah.
55. Pasien dipindah ke ruang nifas
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No. Evaluasi Nama/ ttd

Dx Mahasiswa
04-07-2023 20.00 1 S:
WIB - pasien mengatakan nyeri ℽ
pada perut berkurang,
Vindika
masih ada kontraksi
sedikit
- pasien mengatakan nyeri
perih pada jalan lahir
O:
- pasien tampak pucat
- tidak ada gelisah dan
tegang
- TD: 144/80 mmHg
- Nadi 96 x/menit
- Suhu 37o C
- Pasien mampu
menerapkan teknik
relaksasi napas dalam
A:
- Nyeri melahirkan teratasi
- Nyeri akut post
melahirkan belum teratasi
P:
Hentikan intervansi, pasien
pindah ruang nifas

04-07-2023 20.00 2 S:
WIB - Pasien mengatakan lega ℽ
dan bahagia karena proses Vindika
persalinan berjalan lancar,
bayi dan dirinya sehat.
O:
- TD 144/80mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 96 kali/menit
- Tampak senang
 - Tidak ada gelisah atau
tegang
- Akral hangat
- Bayi lahir langsung
menangis
- AS 7-8
- Bayi Tidak ada cacat
- BB 3050 gr, PB 52 cm
A: Masalah ansietas teratasi
P: Hentikan intervansi

04-07-2023 20.00 3 S: Pasien mengatakan lega ℽ

WIB dan bahagia karena proses Vindika
persalinan berjalan lancar,
bayi dan dirinya sehat.

O:
- Terdapat luka robekan
perineum
- Bayi lahir spontan langsung
menangis
- AS 7-8
- BB 3050 gr, PB 52 cm
- Tidak ada cacat
- Tidak ada cepal
- Dilakukan PTT placenta
lahir lengkap dan utuh
- TFU 2 jari diabawah pusat,
kontraksi baik
- Pervagina terlihat tali pusat
menonjol, terdapat
pendarahan sedikit

A:
- Masalah risiko cedera pada
janin teratasi
- Diagnosa baru; risiko
pendarahan pada ibu
 P:
- Hentikan intervansi risiko
cedera pada janin
- Intervensi baru;
pencegahan pendarahan

I: Pencegahan Pendarahan
- Monitor tanda gejala
pendarahan
- Pertahankan bedrest
- Batasi tindakan
invasive
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan
- Monitor TTV
- Periksa perineum atau
robekan (kemerahan,
edema, ekimosis,
penyatuan jahitan)
- Anjurkan melaporkan
jika ada pendarahan
berlebihan
- Ajarkan perawatan
perineum secara tepat
- Injeksi oxy10 UI
- Peregangan tali pusat
- Massase uterus

E:
S: pasien mengatakan lelah,
pasien mengeluh nyeri perih
pada bekas jahitan

O:
- Plasenta lahir spontan
lengkap
- Kondisi cukup
- Kesadaran
composmentis
 - Pasien tampak pucat
- Mata anemis
- TFU 2 jari dibawah
pst
- UC baik
- TD 144/80 mmHg
- RR 20 x/m
- SpO2 97%
- N 96 x/m
- Tax 37o C
- Pendarahan biasa
- Robekan menyatu
dengan jahitan
- Tidak ada pendarahan
pada luka robekan
- Tidak ada
pembengkakan

A: Risiko pendarahan teratasi

P: Hentikan intervensi, pasien

pindah ruang nifas