PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : RSUD dr. Abdoer Rahem
Ruangan : Rengganis (VK)
Tgl/Jam MRS : 26 Juni 2022/ 20.40 WIB
Dx. Medis : G3P2002Ab000 + UK 38-39 minggu + KIFL + Miopia
No. Register :-
Yang Merujuk : Bidan Praktek Mandiri
Pengkajian oleh : Nigitha Novia Permatasari, S.Kep.
Tgl/Jam Pengkajian : 26 Juni 2022/ 21.30 WIB

I. BIODATA
Nama Pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 34 Tahun Umur : 35 tahun
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Madura
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : Tidak terkaji Penghasilan : Tidak terkaji
Gol. Darah : Tidak terkaji Gol. Darah : Tidak terkaji
Alamat : Sumberkolak, Situbondo Alamat : Sumberkolak, Situbondo

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Perut mules dan kenceng-kenceng
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan hamil anak ke-3 dengan UK 38 minggu mengeluh perut terasa
kenceng-kenceng sejak pukul 12.00 siang tanggal 26 Juni 2022. Tidak keluar air
maupun lendir darah . kondisi kedua mata kanan dan kiri minus 4 ¼. Riwayat
kehamilan pertama aterm dengan berat badan bayi 2800 gram lahir di RS
Williamboth dengan jenis kelamin perempuan sedangkan pada kehamilan kedua
dengan berat badan bayi yang sama yaitu 2800 gram dengan jenis kelamin laki-laki.
 Hasil anamnesa pasien tidak merasa pusing (-), demam (-), pandangan kabur karena
mata minus 4 ¼, mual (-), HIS 2.10’.20”, TFU 28 cm, punggung kanan, DJJ:
149x/menit, letkep diatas PAP. Hasil pemeriksaan VT Ø 2 cm, eff 25%, ketuban (+),
H1, lakmus tidak berubah warna. Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD: 126/79
mmHg, RR: 20x/menit, HR: 81x/menit, SPO2: 98%, T: 36,6◦C. Saat di IGD diberikan
terapi dengan infus RL 500cc.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit seperti asma dan terakhir kambuh pada
trimester 1
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular ataupun
penyakit tidak menular.
5. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan kehamilan saat ini adalah kehamilan yang direncanakan, pasien
selalu didampingi dan di support penuh oleh suami dan keluarga. Pasien selalu
melaporkan segala kondisi dan permasalahan yang dialami, sehingga pasien merasa
semangat dan bersyukur dengan kehamilan saat ini.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan selalu rutin memeriksakan kehamilan/pemeriksaan ANC di
puskesmas atau bidan desa serta rutin mengkonsumsi vitamin dan obat yang
diberikan. Saat pasien MRS, pasien merasa sedikit khawatir terhadap kondisi
kehamilannya karena takut kekurangan darah atau hemoglobin nya rendah.
b. Pola nutrisi &metabolisme
- Antropometri :
TB/BB = 163 cm / 61 kg
berat badan(kg)
IMT :
tinggi badan(m 2)
= 61/(1,63)2
= 61/2,66
= 22,9 kg/m2 (Ideal)
- Biomedical sign :
Tidak terkaji
- Clinical sign :
 Rambut pasien hitam dengan persebaran merata dan tebal, turgor kulit baik <
3 detik, kuku tampak bersih, pendek, dan CRT < 2 detik.

Diet Pattern Sebelum Hamil Saat Hamil

Makan Sebelum hamil Pasien Selama hamil pasien makan
mengatakan bahwa makan 2- 3-5x sehari dengan lauk dan
3 kali sehari dengan porsi 1 sayur, serta sering
piring ±300 gram mengkonsumsi biskuit
Minum 6-7 gelas air putih perhari Selama hamil ibu minum air
(±1500 ml) 7-8 gelas (±1750 ml) per
hari, dengan jenis air putih
dan susu
Kesulitan Pasien memiliki alergi pada Pasien memiliki alergi pada
ikan laut, sehingga pasien ikan laut, sehingga pasien
biasanya mengkonsumsi biasanya mengkonsumsi
sayur, telur, tempe, tahu, dan sayur, telur, tempe, tahu, dan
ayam. Pasien mampu makan ayam. Saat makan di RS
secara mandiri pasien dibantu oleh keluarga

c. Pola aktivitas
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas/keluarga,

3: dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi : skor ADL pasien 20 yang artinya mandiri, pasien mampu melakukan
aktivitas dengan ataupun tanpa bantuan orang lain.
d. Pola Eliminasi
Pola Eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS

BAB Pasien biasanya BAB 2 kali Pasien selama MRS belum

dalam satu hari, dengan melakukan BAB sama sekali
konsistensi feses lembek,
berwarna kuning, bau khas feses

BAK Pasien BAK biasanya 5-6 kali Pasien selama MRS telah
sehari, warna urine kuning
 bening, bau khas urine melakukan BAK satu kali

e. Pola persepsi sensoris

Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak mengalami permasalahan pada pendengaran, penciuman,
perasa, peraba dan penglihatannya
Saat di RS
Pasien mengatakan tidak mengalami permasalahan pada pendengaran, penciuman,
perasa, peraba dan penglihatannya
f. Pola konsep diri
- Gambaran diri:
Sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu berusaha memberikan dan melakukan yang terbaik
selama masa kehamilan agar bayinya dapat tumbuh baik dan sehat.
Saat di RS
Pasien mengatakan khawatir karena bayinya tidak segera lahir. Pasien khawatir
apabila harus dilakukan operasi terhadap persalinannya.
- Identitas diri:
Sebelum sakit
Pasien mengatakan dengan senang hati melaksanakan tugas sebagai ibu. Saat ini
pasien memiliki satu orang anak berusia 7 tahun. Pasien mengatakan sudah
mempersiapkan diri untuk kelahiran anak keduanya.
Saat di RS
Pasien mengatakan harus selalu semangat dan optimis terhadap proses
persalinannya untuk segera bertemu dengan anak keduanya.
- Ideal diri :
Sebelum sakit
Pasien mengatakan setelah menikah dan memiliki seorang anak. Pasien
mengtakan telah melakukan tugas sebagai ibu rumah tangga dimana
kesehariannya merawat anak secara mandiri tanpa bantuan pembantu,
membersihkan rumah, dan memasak.
Saat di RS
 Pasien mengatakan sudah melakukan pemeriksaan secara rutin selama
kehamilannya dan melakukan pola hidup sehat selama kehamilan agar kondisi
bayinya sehat.

g. Pola hubungan & peran

Pasien memiliki hubungan baik dengan orangtua dan mertua serta memiliki
hubungan baik dengan tetangga dekat rumahnya. Pasien memiliki peran sebagai
seorang istri serta ibu. Pasien mengatakan selalu dekat dengan anak dan
suaminya.
h. Pola reproduksi & seksual
Sebelum sakit
Sebelum kehamilan biasanya pasien melakukan hubungan seksual 1-2 kali dalam
sebulan karena jarak dengan suami jauh karea suami harus bekerja diluar kota,
setelah hamil pasien mengatakan jarang melakukan hubungan seksual karena
takut terhadap kondisi bayi.
Saat di RS
Pasien mengatakan suaminya selalu memberi support dengan kalimat hangat dan
selalu memberikan support dengan cara memegang tangan, memeluk dan
mencium kening pasien.
i. Pola penanggulangan stres / koping
Sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu menceritakan kepada suami terkait permasalahan atau
keluhan yang dialami pasien.
Saat di RS
Pada saat MRS pasien selalu mendiskusikan dan memutuskan secara bersama-
sama terkait segala hal tindakan yang akan dilakukan selama di RS.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan sebelum kehamilan pasien menggunakan kontrasepsi KB pil 1
bulan
b. Riwayat mentruasi
Menarche : Tidak terkaji
Lamanya : 5-6 hari
Siklus : Teratur
Dismenorhoe : Tidak ada selama periode menstruasi
 Fluor albus : Bening terkadang berwarna putih tulang, tidak berbau
c. Riwayat kehamilan terdahulu & sekarang
Pasien mengatakan pada kehamilan sebelumnya proses persalinan dilakukan
secara normal. Pasien melahirkan anak pertama secara spontan di bidan pada
tahun 2015, jenis kelamin laki-laki dengan BBL: 3100 gram dan anak kedua pada
tahun 2017 dengan BBL: 2900 gram. Pasien mengatakan selama kehamilan saat
ini rutin melakukan pemeriksaan ANC di bidan ataupun puskesmas. Berikut ini
merupakan kunjungan pasien ke Posyandu selama hamil:
- Pada trimester I pasien mengeluh mual dan pusing
- Pada trimester II tidak ada keluhan dan TD Pasien berada di rentang normal
- Pada trimester III pasien sering merasakan sakit pinggang, tekanan darah
normal
- Riwayat kehamilan lalu
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat abortus
Kehamilan Persalinan Anak Nifas

No Usia Penyulit Penolong Cara Penyulit Hidup/ JK Lama ASI Peny

Kehami Mening ulit
lan gal

1 Tidak Tidak Bidan Spontan Tidak Hidup Perem Tidak Lancar Tidak
terkaji ada ada puan terkaji ada
2 Tidak Tidak Bidan Spontan Tidak Hidup Perem Tidak Lancar Tidak
terkaji ada ada puan terkaji ada
- Riwayat kehamilan sekarang
TD BB/TB TFU Letak/pre- DJJ Usia Keluhan Data lain
sentasi janin Gestasi
128/70 60kg 13 Normal Puka 38-39 Perut Ketuban
/163 Kepala bayi 148x/meni minggu kencang pecah
masuk PAP t dan mules pukul
19.35
120/90 62 20 cm Normal Puka 38-39 Perut Ketuban
kg/163 Kepala bayi 148x/ minggu kencang pecah
cm masuk PAP menit dan mules pukul
20.05
126/79 61 kg / 28 cm Normal Puka 38-39 Perut Ketuban
mmHg 163cm Kepala bayi 149x/ minggu kencang pecah
masuk PAP menit dan mules pukul
21.35

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
 Tingkat kesadaran pasien composmentis GCS (E4V5M6), saat pengkajian pasien
dalam posisi terbaring diatas tempat tidur dan pasien mengeluh perut mules dan
kencang
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,4°C Respirasi : 19x/menit
Denyut Nadi : 88x/ menit SpO2 : 98%
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
c. Kepala & leher
Inspeksi : Rambut berwarna hitam kusut dan lepek, persebaran rambut merata,
konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat kemerahan pada kedua bola mata, minus
pada kedua mata sebesar 4 ¼, sklera putih, mukosa bibir pucat dan sedikit kering
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area kepala dan leher
d. Thorax / Dada
- Jantung
I : dada simetris, tidak terlihat ictus cordis
P: tidak ada nyeri tekan
P: sonor
A: S1 & S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
- Paru-paru
I: pengembangan dada simetris, RR 20 x/menit, SPO2 : 99%
P: tidak ada nyeri tekan
P: suara sonor
A: suara vesikuler, tidak terdapat suara napas tambahan
e. Pemeriksaan payudara
Inspeksi: mamae teraba mengeras, puting menonjol, aerola berwarna coklat gelap,
tidak ada jejas
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada payudara, tidak ada benjolan.
f. Abdomen
- Inspeksi
Adanya striae gravidarum : ada striae
Linea alba/linea nigra : ada linea
Bentuk perut : buncit, tidak terdapat jaringan parut
- Palpasi
Leopold I : Tinggi fundus uteri 28 cm, teraba bulat lunak (bokong)
: Bagian kecil janin teraba di sisi kiri, bagian kanan teraba
 Leopold II memanjang seperti papan (punggung janin)
: Bagian terendah janin teraba bulat keras (kepala janin)
Leopold III : Kepala masuk PAP
Leopold IV : 28 cm
TFU
TBJ : TFU – 11 x TB ibu
(28 – 11) x 163 = 2.771 gram
Merasakan gerakan janin : (+)
His : 2.10’.20”
Adanya Braxton hicks : Tidak terkaji
Frekuensi his : 2.10’.20”
Kekuatan : sedang
Lama : 10 detik
Relaksasi :-
- Auskultasi
DJJ
Punctum maksimum : Di bagian bawah pusat
Tempat : Punggung janin
Frekuensi : Pukul 21.30 DJJ 148x/menit (puka)
Peristaltik usus : (+)
g. Genetalia dan anus
1. Anus dan perineum : kebersihan (+), haemoroid (-), VT Ø 2 cm, Eff 25%,
Ketuban (+) merembes, H1 (21.35)
2. Score Bisop : Tidak terkaji
3. Kesimpulan : Kala I Fase Aktif
h. Punggung
Inspeksi : tidak ada luka, jejas, bentuk punggung simetris tidak terdapat
kelainan/gangguan pada punggung
Palpasi: bentuk simetris tidak ada benjolan
i. Ekstremitas
1. Homan Sign :(-) tidak ditemukan nyeri pada betis
2. Varises : Tidak terdapat varises ada ekstremitas pasien
3. Kekuatan otot ekstremitas kanan 5 dan kiri 5
4. Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 5 kiri 5
j. Integumen
 Kulit bewarna sawo matang, tidak ada scar, kuku pendek bersih, CRT <2 detik,
tidak ada sianosis
III. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal
Parameter Nilai Satuan Nilai rujukan
Pemeriksaan
24 Mei 2022 Hematologi
HGB 9.3 g/dL P: 11.4-15.1
RBC 4.28 10^6/uL P: 4.0-5.5
HCT 29.6 % P: 40.0-47.0
WBC 9.73 10^3/uL P: 4.3-10.3
GDS 114 mg/dL <200
HbsAg Non reaktif Non reaktif

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain

-
V. Terapi
1. Ringer Lactate 500 cc (20 tpm)
2. Oxytocin 2 x 10 IU (IM)

Situbondo, 26 Juni 2022

α
(Nigitha Novia Permatasari, S.Kep)
 LAPORAN PERSALINAN

I. Kala 1/ Pembukaan Ostium Uteri

Adanya His : yang terdapat selama 2x dalam 20 menit lama kekuatan 10 detik (19.50)
dengan frekuensi sedang, terdapat nyeri dibagian bawah perut, P : Pasien mengatakan
kencang pada perut, Q : Nyeri seperti diremas-remas, R : Dibagian bawah perut, S :
Skala 5 (0-10), T : Nyeri hilang timbul.
Waktu/jam Hasil Pemantauan
19.50 WIB His 2.10’.20”, VT Ø 2 cm, Eff 25%, Kontraksi uterus keras 3
cm diatas pusar, ketuban (+) merembes, H1, DJJ: 149x/menit
(puka)
21.30 WIB His 9.10’.35”, VT Ø 4 cm, Eff 50%, ketuban (+) amniotomi,
Kontraksi uterus keras 2 cm diatas pusar, jernih, H2, DJJ:
148x/menit (puka)
21.35 WIB His 9.10’.40”, VT Ø 10 cm, Eff 50%, Kontraksi uterus keras 2
cm diatas pusar, ketuban (+) merembes, H3, DJJ: 149x/menit
(puka)

II. Kala II / Pengeluaran Bayi

Pada pukul 21.35 VT Ø 10 cm, Eff 100%, ketuban (-), H2+. Ibu mulai mengeran, tidak
dilakukan episiotomi. Bayi lahir langsung menangis, ketuban berwarna jernih, tonus otot
kuat. Jenis kelamin perempuan, BBL : 2770 gram, PB : 49 cm, LK : 34, LD : 32, Apgar
Score : 7-8. Lahir pada tanggal 26 Juni 2022, pukul 21.35, presentasi kepala.

III. Kala III/ Pengeluaran Uri

Pemberian oksitosin 10 IU (IM) diberikan 2 menit sesudah persalinan, peregangan tali
pusat terkendali, semburan darah (+) dan dilakukan masase fundus uteri. Setelah 15
menit dari pemberian oksitosin pertama, plasenta belum lahir sehingga dilakukan
pemberian oksitosin ulang 10 IU (IM). Plasenta lepas ±25 menit setelah bayi lahir,
plasenta lahir spontan (21.50). Plasenta lahir lengkap, berat ±300 gr, panjang tali pusat
±50 cm, tidak ada robekan selaput janin, stolsel banyak, jumlah pendarahan ± 150cc.

IV. Kala IV/ mulai pengeluaran uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri, TFU,
pengeluaran darah pervaginam, observasi TTV dan keadaan umum ibu)
a. 22.15  Tekanan darah : 120/80 mmHg, N: 78x/menit, SPO2: 98% S:36,7°C, RR:
19x/menit, sedikit pucat, mengeluh mengantuk, pendarahan (+) 150 cc
b. 22.30  Tekanan darah : 120/90 mmHg, N: 85x/menit, SPO2: 98% S:36,6°C, RR:
20x/menit, sedikit pucat, lemas
c. 22.45  Tekanan darah : 120/80 mmHg, N: 83x/menit, SPO2: 99% S:36,5°C, RR:
21x/menit, sedikit lemas
d. 23.00  Tekanan darah : 110/70 mmHg, N: 85x/menit, SPO2: 99% S:37°C, RR:
20x/menit, pasien tampak lebih segar, pendarahan (-)
e. 23.30  Tekanan darah : 110/80 mmHg, N: 78x/menit, SPO2: 99% S:36,8°C, RR:
20x/menit, pasien tampak lebih segar, pendarahan (-)
f. 24.00  Tekanan darah : 110/90 mmHg, N: 75x/menit, S:37°C, RR: 20x/menit,
SPO2: 99%, tampak segar
A. Plasenta
Lengkap : lengkap
Berat : ±300 gram
Panjang tali pusat : ±50 cm
Kotiledon : ±20 buah
Tebal : ± 3cm
Diameter : ± 30 cm
Keadaan : Tidak terdapat robekan selaput plasenta
B. Pengkajian Khusus Bayi
a. Tanggal lahir : 26 Juni 2022 pukul 21.35
b. Apgar score : 7-8
c. Asphyxia : ( - )
d. Pemeriksaan fisik (21.50)
1. Kepala : caput (-), kepala bulat lonjong dengan persebaran rambut merata
berwarna hitam dan terdapat sisa vernix dan darah pada area rambut, tidak ada
masa di tulang tengkorak
2. Muka : mata lengkap dan segaris dengan telinga, hidung di garis tengah, mulut
di garis tengah, dan wajah simetris, hidung normal terdapat milia, wajah
berwarna kemerahan, tidak ada lesi atau luka
3. Mata : kelopak mata tanpa petosis atau odem, sklera tidak ikterik, konjungtiva
tidak merah muda, iris berwarna merata dan bilateral. Pupil bereaksi bila ada
cahaya, reflek mata ada.
4. Telinga: telinga lengkap, berwarna kemerahan, daun bentuk telinga normal
5. Mulut : bentuk dan ukuran proporsional dengan wajah, membran mukosa bibir
lembab berwarna kemerahan, tidak ada kelainan pada mulut, lidah dan uvula di
garis tengah, labio palatoskisis (-), hipersaliva (-)
6. Dada :
a. Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris. Frekuensi nafas 40x/menit, pola
nafas normal, SPO2: 98%
b. Nadi di apeks teraba di ruang interkosta ke-4 atau ke-5 tanpa kardiomegali,
N=112x/menit
c. Auskultasi : vesikuler +/+
 d. Perkusi : -
7. Abdomen
a. Inspeksi : abdomen flat, tali pusat terbungkus kassa dengan
b. Palpasi : abdomen lunak
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : bising usus (+)
8. Tulang belakang
9. Geneto urenal: penis lurus, meatus urinarus di tengah, BAK (+)
10. Anus : anus normal tidak imperforata
11. Ekstremitas : ekstremitas dalam keadaan fleksi, dengan gerakan tungkai serta
lengan aktif simetris
Ekstremitas atas
a. Inspeksi : rentang pergerakan sendi bahu, klavikula, siku normal pada
tangan reflek genggam ada, terdapat sepuluh jari dan tanpa selaput, jarak
antar jari sama, kuku panjang melebihi bantalan kuku
b. Palpasi : humerus radius ulna ada, bantalan kuku merah muda kedua sisi
Ekstremitas bawah
c. Panjang sama kedua sisi dan 10 jari tanpa selaput, jarak antar jari sama,
bantalan kuku merah muda, panjang kuku melewati bantalan kuku
12. Refleks : bayi mampu berkedip, reflek graps (+), reflek moro (+), reflek sucking
(+)
13. Kulit : warna kulit kemerahan dan tidak ikterus, teraba lembab, hangat dan tidak
ada pengelupasan, lanugo menipis.
14. Pengukuran antropometri
a. BB : 2.770 gram
b. PB : 49 cm
c. Lingkar Kepala : 34 cm
d. Lingkar Dada : 32 cm
Situbondo, 26 Juni 2022

α
(Nigitha Novia Permatasari, S.Kep)
 ANALISIS DATA
No Data Fokus Problem Etiologi Ttd dan
nama
1. DS : Ansietas Usia kehamilan 38-39 minggu
a. Pasien mengatakan cemas dengan (D.0080) aterm
keadaan bayinya karena proses
persalinan
↓
Kontraksi uterus
α
DO : ↓ Githa
a. Pasien tampak sering menanyakan Ketakutan ibu terhadap
terkait proses kelahiran bayinya keselamatan janin dan dirinya
b. Pasien tampak gelisah ↓
c. Pasien tampak fokus dengan Ansietas
dirinya
d. Pasien tampak memegangi tangan
ibu nya
e. Hasil TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,4 oC
RR : 19x/menit
SPO2 : 98%
2. DS : Nyeri Usia kehamilan 38-39 minggu
a. Pasien mengatakan perut mules melahirkan aterm
dan kenceng-kenceng
b. Pasien mengatakan nyeri pada
(D. 0079) ↓
Penurunan hormon
α
perut sampai menjalar ke pinggang progesteron Githa
DO : ↓
a. Pasien tampak gelisah, meringis Kontraksi uterus
dan memeras tangan ibu nya ↓
b. Ibu terdapat dorongan meneran Penekanan pada intrauterine
c. Perineum tampak menonjol ↓
d. Terdapat tekanan pada sfingter Frekuensi His meningkat
anus ↓
e. Vulva tampak membuka Serviks membuka
f. Pengkajian PQRST : ↓
P : Nyeri pada perut Kepala bayi masuk PAP
Q: Nyeri seperti diremas-remas ↓
R : Nyeri dibagian perut bawah Perineum menonjol, vulva
S : Skala nyeri 5 membuka
T : Nyeri hilang timbul ↓
g. Hasil TTV Persiapan pengeluaran janin
TD : 120/70 mmHg ↓
N : 88 x/menit Nyeri Melahirkan
S : 36,4 oC
 RR : 20x/menit
SPO2 : 99%
h. (21.35) VT Ø 10 cm, Eff 100%,
ketuban (-) amniotomi, jernih,
H2+, DJJ: 148x/menit (puka), HIS
9.10’.20”
3. DS : Keletihan Usia kehamilan 38-39 minggu
a. Pasien mengatakan merasa perut (D.0057) aterm
mules dan ingin mengejan
b. Pasien mengatakan merasa
↓
Proses persalinan
α
mengantuk ↓ Githa
c. Pasien mengatakan merasa lelah Adaptasi fisiologis ibu
DO : melahirkan
a. Hasil TTV ↓
TD : 120/80 mmHg Peningkatan penggunaan
N : 83x/menit energi dan peningkatan
S : 36,6 oC aktivitas otot
RR : 20x/menit ↓
SPO2 : 99% Perubahan energi
b. Proses persalinan kala I, II, III ↓
c. Sedikit pucat Nutrisi ke jaringan berkurang
d. Lemas ↓
e. Tampak mengantuk Perasaan lemah
f. Perdarahan ±150 cc pada kala III ↓
g. Hb : 9.3 g/dL Keletihan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No Nama & tanda

Diagnosa Keperawatan
Muncul Dx tangan

26 Juni
1
Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa khawatir terhadap α
2022 persalinan dan pasien tampak gelisah
Githa

26 Juni
2
Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin d.d perut mulas dan
kenceng, nyeri perut skala 5, pemeriksaan VT pembukaan 4,
α
2022
pasien tampak meringis, gelisah, dan meremas tangan keluarga
Githa

26 Juni
3
Keletihan b.d kondisi fisiologis (persalinan) d.d proses
persalinan, mengeluh lelah, tampak lesu, pucat, terdapat α
2022 pendarahan ±150 cc pada kala III, Hb: 9.3 g/dL, TD: 120/80
mmHg, nadi: 83x/menit Githa
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam (WIB) No Dx Tindakan Perawatan dan Evaluasi Formatif Paraf

26 Juni 20.40 1, 2 - Memonitor tanda- tanda vital pasien

α
2022 Respon : tekanan darah : 120/80 mmHg, N: 80x/menit, S:37°C, RR:
20x/menit, SPO2 : 99%
21.00 1, 2 - Memonitor denyut jantung janin dan pergerakan janin menggunakan NST
Githa
Respon : Pasien merasakan pergerakan anak, DJJ Puka : 148x/menit
21.15 1, 2 - Memonitor kontraksi pasien dan amniotomi
Respon : His 39x10’x20”, VT Ø 4cm, ketuban jernih
- Memberikan dukungan dengan mengajak berdo’a serta memberikan
dukungan bahwa dengan kondisi yang tenang akan mempermudah proses
persalinan.
Respon : Pasien merasakan ketenangan dengan berdoa
- Memonitor kontraksi pasien
21.20 1, 2 Respon: Ibu tampak meringis, gelisah. Nyeri skala 7 dengan his 9x10’x20”
VT Ø 4cm
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam sewaktu kontraksi
berlangsung
Respon : Pasien mampu mempraktekkan teknik napas dalam, pasien merasa
lebih tenang dan nyeri mereda
21.25 1, 2 - Memonitor kontraksi pasien dan DJJ
Respon : Ibu tampak meringis, gelisah, memeluk suami. Nyeri skala 8
dengan his 9x10’x20”. DJJ: 148x/menit (puka)
‘ - Menyiapkan alat persalinan normal
Respon : Bengkok, pinset, klem, gunting, bak steril, underpad, benang,
betadine, spuit 3 cc, timba, kresek kuning, sarung tangan DTT, sarung
tangan steril
21.25 1, 2, 3 - Memonitor kontraksi pasien
Respon : Ibu tampak meringis, gelisah. Nyeri skala 8 dengan his 9x10’x50”.
- Mengajarkan teknik mengeran yang benar kepada ibu
Respon : Mengeran ibu belum sesuai teknik
- Memberikan ibu minuman manis (teh hangat)
Respon : Pasien mampu mengumpulkan energi untuk proses persalinan
- Melakukan asistensi persalinan normal pada Ny. S
21.35 1, 2 Bayi lahir pukul 21.35 berjenis kelamin Perempuan, lahir dengan presentasi
kepala. BB : 2.770 gram
- Melakukan asistensi persalinan plasenta (kala III)
22.05 2 Respon : Plasenta lahir pada pukul 22.05 dengan panjang plasenta ±50 cm,
plasenta lengkap dengan perdarahan ±150cc
- Melakukan monitor TTV pada ibu
22.15 1, 3 Respon : TD 120/80 mmHg, Nadi 85x/menit, S:36,6°C, RR : 20x/menit,
 SPO2: 98%, ibu tampak lemas, ibu sedikit pucat
- Memberikan asupan nutrisi pada ibu pasca melahirkan
Respon : ibu minum susu manis dan teh manis
- Melakukan monitor TTV pada ibu
22.30 1, 3 Respon : TD 120/90 mmHg, Nadi 83x/menit, S:36,4°C, RR : 20x/menit,
SPO2: 99%, ibu tampak tidur
- Melakukan monitor TTV pada ibu
22.45 1,3 Respon : TD 120/90 mmHg, Nadi 83x/menit, S:36,4°C, RR : 20x/menit,
SPO2: 99%, ibu tampak tidur, pendarahan (-)
- Melakukan monitor TTV pada ibu
23.00 1,3 Respon : TD 120/80 mmHg, Nadi 83x/menit, S:36,5°C, RR : 21x/menit,
SPO2: 99%, pendarahan (-)
- Melakukan monitor TTV pada ibu
23.30 1,3 Respon : TD 110/70 mmHg, Nadi 85x/menit, S:37°C, RR : 20x/menit,
SPO2: 99%, pendarahan (-), ibu tampak lebih segar
- Melakukan monitor TTV pada ibu
23.30 1,3 Respon : TD 110/80 mmHg, Nadi 78x/menit, S:36,8°C, RR : 20x/menit,
SPO2: 99%, pendarahan (-), ibu mampu berkomunikasi dengan baik
- Melakukan monitor TTV pada ibu
24.00 1 Respon : TD 110/70 mmHg, Nadi 85x/menit, S:37,3°C, RR : 20x/menit,
SPO2: 98%, pendarahan ±25cc, ibu mampu berkomunikasi dengan baik
 14.10 1, 3 - Mengobservasi kondisi bayi
Respon : Retraksi (-), SPO2: 98%, RR: 40x/menit, T: 36,6◦C, HR:
113x/menit, menangis kuat, BAK (+)

27 Juni 08.50 1 - Memonitor TTV dan kondisi pasien

α
2022 Respon : Tekanan darah 120/80 mmHg, RR : 20x/menit, HR : 86x/menit,
SPO2: 99%, ibu tampak segar, ibu mampu mobilisasi dengan mudah dan
mandiri
Githa
09.15 1 - Melakukan pendidikan kesehatan tentang nutrisi dan teknik menyusui
kepada pasien dan keluarga
Respon : pasien tampak mengetahui nutrisi yang dibutuhkan ibu menyusui,
pasien saat ini menyusui bayinya secara langsung, produksi ASI pasien baik,
pasien mengetahui teknik menyusui yang benar, pasien mampu
mempraktekkan teknik menyusui yang benar
 EVALUASI SUMATIF
No Paraf
Tanggal Jam Evaluasi
Dx
26 Juni 2022 21.00 2 S:

α
WIB - Pasien mengatakan nyeri semakin kuat, perut
mules seperti mau BAB
- Pasien mengatakan lebih merasa nyaman dengan
Githa
posisi tidur miring kanan dan kiri
O:
- Auskultasi DJJ Puka : 148x/menit. His
9x10’x20”
- Pasien mampu mempraktekkan tarik nafas
panjang dan di lakukan berulang
- Suami menemani pasien dan selalu
menenangkan pasien
A : Nyeri melahirkan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1. Identifikasi nyeri saat kala II dan III
2. Pantau adanya nyeri lain
Lanjutkan intervensi teknik relaksasi napas dalam
Lanjutkan intervensi perawatan persalinan
1. Monitor kesejahteraan ibu (TTV dan kontraksi)
2. Berikan alternative penghilang rasa sakit
(pemijatan area pinggang belakang/lumbal)
I : (21.35)
1. Melakukan asistensi kala II
2. Mengajarkan teknik meneran yang benar
3. Mendampingi teknik relaksasi napas dalam
(22.05)
Kala III (persalinan plasenta)
 Melakukan observasi sisa plasenta di dalam
uterus
E:
S:
- Pasien mengatakan bahagia dan bersyukur
setelah mendengar tangisan anaknya
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Pasien mengatakan merasa tenang setelah
melahirkan
O:
- Bayi lahir pada 21.35 dengan BBL: 2.770 gram
- Plasenta lahir pada 22.05 dengan kondisi
lengkap, panjang ±50 cm
- Pasien tampak tenang
- Pasien mampu berkomunikasi dengan baik
- Skala nyeri 2
A : Nyeri melahirkan teratasi
P : Hentikan intervensi

α
27 Juni 2022 12.00 1, 3 S:
WIB - Pasien mengatakan lega dan bahagia setelah
anaknya lahir
Githa
- Pasien mengatakan kondisinya cukup baik setelah
kelahiran anaknya
- Pasien mengatakan bingung karena ASI nya
belum keluar dan tidak mengetahui cara menyusui
yang benar
- Pasien mengatakan tampak lebih segar setelah
makan dan tidur
O:
- Tekanan darah 120/80 mmHg, RR : 20x/menit,
HR : 86x/menit, SPO2: 99%. Pasien mampu BAK
 - Pasien menghabiskan 1 porsi makan
- Perdarahan (-)
- Bayi lahir hidup dengan jenis kelamin laki-laki
BB : 2.770 gram
PB : 52 cm
LD : 32 cm
LK : 34 cm
A:
- Ansietas belum teratasi
- Keletihan teratasi
P:
Berikan intervensi terkait pendidikan kesehatan
nutrisi pada ibu postpartum dan teknik menyusui
27 Juni 2022 12.30 1, 3 S:

α
WIB - Pasien mengatakan merasa lebih segar
- Pasien makan 3x sehari dan mengatakan mampu
menghabiskan porsi makan
Githa
- Pasien dan keluarga mengatakan mengetahui
nutrisi yang dibutuhkan ibu menyusui
- Pasien mengatakan ASI sudah mulai keluar
- Pasien mengatakan menyusui secara langsung dan
mengetahui teknik menyusui yang benar
O:
- Pasien mampu mobilisasi dengan mudah dan
mandiri
- Perdarahan minim
- Pasien mampu mempraktekkan teknik menyusui
yang benar
- Pasien paham tentang nutrisi ibu menyusui
A:
- Ansietas teratasi
P : Hentikan intervensi, pasien KRS