ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN PENYAKIT SELULITIS PADA ANAK

DI RUANG KERINCI RSUD. dr. ABDOER RAHEM

NAMA : Nigitha Novia Permatasari, S.Kep.

NIM 212311101122

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2022
 PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan Penyakit Selulitis di Ruang Anak

(Kerinci) RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

telah dilaksanakan pada tanggal 23 Mei 2022

Jember, Mei 2022

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Dwi Arfian Vindaningtyas, S.Kep., Ns Ns. Lantin Sulistyorini,S.Kep.,M.Kes

NIP. 19780323 200501 2 002

Mengetahui,
Kepala Ruang, Kerinci

Irmarawati Dia Primirti,S.Kep.,Ns

NIP. 19811021 200604 2022
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : Nigitha Novia Permatasari NIM. 212311101122
Tanggal/jam MRS : Sabtu, 21 Mei 2022/10.12 WIB
Dx Medis : Obs. Febris+Susp. Selulitis
No. RM :-
Tanggal Pengkajian : Minggu, 22 Mei 2022 pukul 09.00 WIB

A. Identitas Klien
1. Identitas klien
Nama : An. G
Umur/tgl lahir : 11 tahun/03 Juli 2010
Jenis kelamin : Perempuan
2. Identitas Orangtua
Nama Ayah : Tn. A Nama Ibu : Ny. Y
Umur : 37 tahun Umur : 33 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Penghasilan : Tidak terkaji Penghasilan : Tidak terkaji
Alamat : Desa Sumber Alamat : Desa Sumber
Kolak Panarukan Kolak Panarukan
Situbondo Situbondo

B. Keluhan Utama
Selulitis dan demam

C. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami demam selama 2 hari dan
ekstermitas bawah yaitu kaki mengalami odem sejak kemarin malam, sesak nafas dan
terdapat luka di seluruh ekstermitas karena memiliki alergi terhadap makanan instan.
Belum bisa BAB karena tidak nafsu makan namun untuk BAK nya lancar dan bagus.
Keluarga klien juga mengatakan jika klien belum pernah masuk rumah sakit karena ini
merupakan pengalaman pertama klien masuk rumah sakit.
Upaya yang telah dilakukan:
Keluarga telah membawa klien ke Puskesmas untuk penanganan pertama karena klien
mengalami sesak dan panas tinggi pada hari Jumat, 20 Mei 2022. Lalu pada hari sabtu
pagi tanggal 21 Mei 2022 klien dirujuk ke IGD RSUD. dr. Abdoer Rahem Situbondo
Terapi yang telah dilakukan:
a) Obat IV:
- D5 RA 1500 cc/24 jam dengan koreksian Infuse D5 NS 1000cc/24 jam
- Inj. Ceftri 2x750 mg
- Inj. Metro 3x250 mg
- Inj. Pamol 3x300 mg
- Inj. Ranitidin 2x30 mg
- Inj. Ondan 3x3 mg
- ceftrizin1x0,3 ml
b) Obat lain-lainnya :
- nebule combiven 0,7 pz 1,3
c) Obat Oral :
- Imunos 1x1 cth
- Lasal 3x1 cth
- Cefirizin 1x1 cth
- Epexol 3x1 cth
- Apialys 1x1 cth
- Lbio 2x1 sch
d) Obat Topikal :
- Salep Pibaksin + Mometasan 3x/hari

D. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah masuk rumah sakit
b. Riwayat operasi
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat operasi
c. Riwayat alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluaga mengatakan klien memiliki riwayat alergi pada makanan instan seperti mie
instan, sosis kemasan dan telur
d. Riwayat imunisasi
Keluarga mengatakan, klien telah melakukan imunisasi 3x sejak lahir

E. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

Keluarga mengatakan bahwa klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. klien
merupakan anak berusia 11 tahun. Saat ini klien tinggal bersama ayah, ibu, dan 2
adiknya. Klien hobi dengan kegiatan futsal yang hampir setiap hari klien jalani
meskipun kondisi tubuh sedang tidak sehat dan juga terkait alergi yang dimiliki klien
karena kurangnya pengawasan karena orang tua klien sibuk bekerja sehingga terkdang
klien mencuri kesempatan untuk membeli jajanan tersebut disekolah sehingga sering
muncul masalah kulit akibat alergi makanan tersebut

F. Pola fungsi kesehatan

1. Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa jika ada anggota keluarga yang sakit, maka akan pergi
 ke pelayanan kesehatan berupa Puskesmas atau Rumah Sakit. Keluarga mengatakan
bahwa untuk rutinitas cuci tangan masih jarang jadi kalau tidak terlalu kotor tidak
cuci tangan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

Antropometri:
Berat badan sekarang : 45 kg
Tinggi Badan :145 cm
IMT = BB (kg)/(TB(m))2  45/(1,45)2 = 45/2,1 = 21,4 (normal)
.
a. Biomedical sign:
Hasil Satuan Nilai
Normal
Gula darah sewaktu 92 Mg/dL <200
Natrium 119 mmol/L 136-
145
Kalium 4,4 mmol/L 3.5-
5.0
Kalsium 1,10 mmol/L 1.16
-
1.32

b. Clinical Sign:
Rambut Rambut tebal, hitam, dan tumbuh merata
Kulit Kulit sawo matang, turgor kulit < 3 detik, lembab
Kuku Kuku normal, pendek, bersih, akral hangat
Gastrointestinal Tidak bisa BAB karena nafsu makan berkurang
Bising usus Bising usus terdengar, 15x/menit

c. Diet pattern:
Jenis
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
intake
Frekuensi 3 x sehari -
Nafsu makan Tinggi Berkurang
Makanan Porsi makan 1-1 ½ Setengah piring tidak
piring sampai
setiap
makan
Jenis dan jumlah Minum 2 liter 500 ml/hari
Cairan lebih

Infus - Infus D5 ¼ NS 1000

cc/24 jam

3. Pola Eliminasi:
BAB Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1-2x sehari Belum BAB
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Belum terkaji
Bau Khas feses Khas feses
 Karakter Lembek -
Alat bantu - -
Kemandirian
- -
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
BAK Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3-4x/hari Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin
Berat jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu - -
Kemandirian
- -
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -

4. Pola aktivitas & latihan

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum v

Toileting v

Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas, 3:dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi :
Klien merupakan bayi berusia 7 bulan sehingga aktivitas dibantu oleh keluarga

Status Oksigenasi :
RR : 32x/menit, regular, menggunakan bantu napas cuping
hidung SPO2 : 91% menggunakan oksigen nasal 2 lpm

Fungsi Kardiovaskuler :
Nadi : 135x/menit, nadi kuat, akral hangat, CRT ≤ 2 detik

5. Pola tidur & istirahat

Sebelum Sakit
7-8 per hari
Saat Sakit
 2-3 jam perhari

6. Pola Kognitif & Perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien merupakan anak usia 11 tahun An.G tidak memiliki gangguan terhadap pola
kognitif dan peceptual

7. Fungsi dan Keadaan Indera :

Klien tidak memiliki gangguan pada sistem indera

8. Pola Persepsi Diri

a. Gambaran diri :
Klien tidak memiliki gangguan Gambaran diri
b. Identitas diri :
Klien tidak memiliki gangguan identitas diri
c. Harga diri :
Klien tidak memiliki gangguan pada harga diri
d. Ideal Diri :
Klien tidak memiliki gangguan pada ideal diri

9. Pola Seksualitas & Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki

10. Pola Peran & Hubungan

Klien saat ini tinggal bersama orang tua, dan kedua adiknya

11. Pola Manajemen Koping-Stress

Klien merupakan anak berusia 11 tahun sehingga pola manajemen
koping-stress tidak terdapat gangguan

G. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan umum:
Kesadaran klien komposmentis, klien tampak menangis, GCS E4V5M6, akral
hangat, pulsasi nadi kuat, klien terpasang infus pada lengan kanan.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/60 mmHg
- Nadi : 135x/menit
- RR : 32 x/menit
- Suhu : 36,4°C
- Tinggi Badan : 145 cm
- Berat Badan : 45 kg
2. Kepala
I : Kepala tampak bulat, persebaran rambut merata, rambut bersih dan
berwarna hitam, kulit kepala bersih dan berwarna lebih terang dari wajah, dan tidak
terdapat lesi atau jejas
 Pa : Tidak terdapat benjolan dan massa
3. Mata
I : Mata simetris, tidak terdapat luka atau jejas, tidak terdapat ikterik,
konjungtiva berwarna merah muda
Pa : Tidak terdapat benjolan atau massa
4. Telinga
I : Telinga tampak bersih, tidak terdapat luka atau jejas
Pa : Tidak terdapat benjolan atau massa
5. Hidung
I : Hidung tampak bersih, menggunakan selang oksigen
nasal 2 lpm
P : Tidak teraba nyeri tekan dan benjolan
6. Mulut
I : Bibir simetris, mukosa bibir lembab, gusi berwarna merah muda, terdapat
ulserasi pada gusi kanan bagian atas berwarna putih kemerahan dan sedikit
pucat
7. Leher
I : Tidak terdapat luka atau jejas
Pa : JVP teraba, tidak terdapat benjolan atau massa
8. Dada
a. Paru - paru
I : Perkembangan dada simetris, warna kulit merata, tampak adanya
retreksi dinding ringan, tidak terdapat lukaatau jejas
Pa : Tidak terdapat benjolan atau massa
P : Sonor
A : Ronkhi +/+
b. Jantung
I : Tidak terdapat pembesaran pada area jantung, tidak terdapat luka atau

jejas, warna kulit merata

Pa : Tidak terdapat benjolan atau massa
P : Pekak, batas jantung ICS 2-4, ictus cordis teraba
A : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
9. Abdomen
I : Abdomen simetris, tidak terdapat luka atau jejas,warna kulit merata
A : Bising usus terdengar, BU: 15 x/menit
Per : Timpani
Pal : terdapat nyeri tekan pada perut sebelah kanan bawah
10. Genetalia dan anus
I : Jenis kelamin laki-laki
P :-
11. Ekstremitas
I : Klien terpasang infus pada tangan kiri,
 Kekuatan otot : 4 4
4 4
Pa : Tidak terdapat benjolan atau massa pada ketiak kiri, odem pada kaki sebelah
kanan dan terdapat luka bekas alergi makanan di kedua kaki kanan dan kiri
12. Kulit dan kuku
I : Kuku normal, kuku pendek, dan bersih
Pa : CRT ≤ 2 detik

H. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal
Parameter Nilai Satuan Nilai rujukan
Pemeriksaan
12 Mei 2022 Gula darah sewaktu 92 mg/dl <200
Natrium 119 mmol/L 136-145
Kalium 4,4 mmol/L 3.0-5.0
Kalsium 1,10 mmol/L 1.16-1.32

Radiologi

I. Terapi

a) Obat IV:
- D5 RA 1500 cc/24 jam dengan koreksian Infuse D5 NS 1000cc/24 jam
- Inj. Ceftri 2x750 mg
- Inj. Metro 3x250 mg
- Inj. Pamol 3x300 mg
- Inj. Ranitidin 2x30 mg
- Inj. Ondan 3x3 mg
- ceftrizin1x0,3 ml
b) Obat lain-lainnya :
- nebule combiven 0,7 pz 1,3
c) Obat Oral :
- Imunos 1x1 cth
- Lasal 3x1 cth
- Cefirizin 1x1 cth
- Epexol 3x1 cth
- Apialys 1x1 cth
- Lbio 2x1 sch
d) Obat Topikal :
Salep Pibaksin + Mometasan 3x/har
 Analisa Data
No. Tanda dan Gejala Etiologi Masalah
1. DS : Adanya factor penyebab Hipertermi
1. Keluarga An. G mengatakan (Benjolan pada ketiak (D.0130)
An. G masih kadang panas naik lengan kiri)
turun
2. Ny.Y mengatakan jika anaknya
terkadang merasa sesak nafas Terjadi infeksi
dan berat didada

DO : Respon imun
0
1. Suhu: 38,7 C
2. RR : 38x/menit
3. SPO2: 91% Suhu tubuh meningkat
4. N: 135x/menit
5. Menggunakan bantuan tabung
oksigen dan selang oksigen Hipertermi
jenis nasal 2 lpm

2. DS : Selulitis Nyeri akut

- Klien mengatakan bahwa nyeri (D.0077)
pada bagian Seluruh tubuh
terutama ekstermitas dan bagian Mekanisme radang
perut sebelah kanan bawah
- Keluarga klien mengatakan jika
klien tidak bisa mandiri dalam Dolor
melakukan perawatan diri (mandi)
sehingga butuh bantuan keluarga
untuk menyeka di atas tempat Luka
tidur
- Pasien memerlukan waslap, air
hangat untuk menyeka setiap Nyeri jaringan
harinya
DO:
- Ketiak sebelah kiri terdapat Nyeri Akut
benjolan sehingga klien
merasakan nyeri berskala 7
- P : Benjolan Di ketiak sebelah
kiri
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
- R : Bagian Abdomen sebelah
kanan bawah dan nyeri dada
sebelah kiri
- S : skala 7
- T : nyeri sering dirasakan saat
bergerak
3 DS : Selulitis Gangguan
- Klien mengatakan bahwa nyeri mobilitas fisik
pada bagian Seluruh tubuh (D.0054)
terutama ekstermitas dan Mekanisme radang
bagian perut sebelah kanan
bawah
- Keluarga klien mengatakan jika Dolor
klien tidak bisa mandiri dalam
melakukan perawatan diri,
bergerak maupun berpindah
sehingga butuh bantuan Nyeri pada jaringan
keluarga atau orang lain
- Pasien memerlukan waslap, air
hangat untuk menyeka setiap Gangguan mobilitas
harinya fisik
DO:
- Kekuatan otot pada An. G
bernilai 4
- Kebutuhan pasien tampak klien
dibantu oleh keluarga
- An. G mengatakan jika bagian
ekstermitas tangan dan kakinya
masih terasa lemas
- An. G hanya berbaring dan
duduk sebentar diatas tempat
tidur

Rumusan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas)

Tanggal Nama dan
No. Diagnosa (SDKI)
Perumusan Paraf
1. Hipertermi (D.0130) b.d adanya 22 Mei 2022
inflamasi d.dsuhu meningkatdan
menggigil

2. Nyeri akut (D.0077) b.d luka 22 Mei 2022

terinfeksi bakteri d.d skalanyeri

3. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d 22 Mei 2022

nyeri d.d mengeluh sulit menggerakkan
ekstermitas dan kekuatan otot menurun
 Intervensi Keperawatan (Nursing Care Plan)

No. Diagnosa (SDKI) Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Hipertermi (D.0130) b.d Tujuan : Manajemen Hipertermia (I.15506)
adanya inflamasi d.dsuhu Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x 24 Observasi:
meningkatdan menggigil jam diharapkan suhu pasien kembali normal 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
Dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
Kriteria Hasil : 2. Monitor suhu tubuh
1. Termogulasi (L.0800) 3. Monitor komplikasi akibat hipertermia
a. Penurunan suhu kulit Terapeutik:
ditingkatkan dari skala 2 ke 1. Sediakan lingkungan yang dingin
skala 4 2. Lepaskan pakaian dan basahi atau kipasi bagian
permukaan tubuh
b. Mengigil saat dingin
3. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Kompres
ditingkatkan dari skala 2 ke
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen serta
skala 4
aksila)
4. Berikan oksigen K/P
Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
1. Kolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit
intravena (K/P)
2. Nyeri akut (D.0077) b.d luka Tujuan: 1. Pemberian analgesik(I.2210)
terinfeksi bakteri d.d skala Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x 24 a. Pilih analgesic atau kombinasi
nyeri jam diharapkannyeri teratasi analgesic yang sesuai ketikalebih dari
satu diberikan
Kriteria Hasil: b. Berikan kebutuhankenyamanan dan
1. Kontrol nyeri (L.1605) aktivitas lain yangdapat membantu
relaksasi untukmemfasilitasi penurunan
a. Menggunakan analgesic
nyeri
yang direkomendasikan
2. Manajemen nyeri(I.1400)
dipertahankan pada skala 4
a. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
b. Mengenali kapan nyeri terjadi
dan
ditingkatkan dari skala 2 ke
menangani nyeridengan tepat
skala 4
b. Dukung
c. Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri ditingkatkan istirahat/tidur yang adekuat untuk
dari skala 2 ke skala 4 membantu penurunan nyeri
2. Tingkat nyeri (L.2102)
a. Ekspresi wajah ditingkatkan
dari skala 2 ke skala 4
b. Mengerinyit ditingkatkan dari
skala 2 ke skala 4
c. Mengerang dan menangis
ditingkatkan dari skala 2 ke
skala 4
3. Gangguan mobilitas fisik Tujuan: Dukungan mobilisasi (I.05173)
(D.0054) b.d nyeri d.d mengeluh a. Observasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
sulit menggerakkan ekstermitas lainnya
3x24 jam diharapkan mobilitas fisik kembali
dan kekuatan otot menurun b. Identifikasi toleransi fisik melakukan
normal
pergerakan
Kriteria Hasil: c. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
1. Mobilitas fisik (L.05042)
d. Faslitasi aktivitas mobilisasi dengan alat abntu
a. Pergerakan ekstermitas
(mis. Pagar tempat tidur)
ditingkatkan dariskala 2 (cukup
e. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
menurun) ke skala 4 (cukup
dalam meningkatkan pergerakan
meningkat)
f. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
b. Kekuatan otot ditingkatkan dari
g. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
skala 2 (cukup menurun) ke skala
dilakukan (mis. Duduk diatas, disisi tempat
4 (cukup meningkat)
tidur atau pindah dari tempat tidur ke kursi)
c. Rentang gerak ROM ditingkatkan
dariskala 2 (cukup menurun) ke
skala 4 (cukup meningkat)
d. Nyeri diturunkan dariskala 2
(cukup meningkat) ke skala 4
(cukup menurun)
 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Hari / Tanggal : Minggu, 22 Mei 2022
Paraf dan
Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nama

09.00 I 1. Melakukan monitoring tanda-tanda vital
klien, RR:38x/Menit, SPO2:91%, suhu
38,7oC, Nadi 135x/menit
2. Mengidentifikasi penyebab hipertermia pada
klien
3. Memonitoring adanya komplikasi
hipertermia
4. Melakukan pelepasan pakaian pada klien
untuk menurunkan suhu tubuh dan
mengompres air dingin dibagian dahi, leher,
dada dan abdomen
5. Memposisikan klien senyaman mungkin,
posisi semi fowler
6. Memberikan terapi oksigen nasal 2 lpm
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian terapi Nebul dan cairan elektrolit
intravena
ℵ
S:
- Keluarga An. G mengatakan An. G masih
kadang panas naik turun
- Ny.Y mengatakan jika anaknya terkadang Githa
merasa sesak nafas dan berat didada
O:
- Suhu: 38,70C
- RR : 38x/menit
- SPO2: 91%
- N: 135x/menit
- Menggunakan bantuan tabung oksigen dan
selang oksigen jenis nasal 2 lpm
A : hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Memonitoring adanya komplikasi
hipertermia
- Melakukan mengompres air dingin
dibagian dahi, leher, dada dan abdomen
- Posisikan semi-fowler atau fowler

10.00 II 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala
nyeri
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
4. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)
O:
ℵ
- Klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian
Seluruh tubuh terutama ekstermitas dan
bagian perut sebelah kanan bawah Githa
- Keluarga klien mengatakan jika klien tidak
bisa mandiri dalam melakukan perawatan
diri (mandi) sehingga butuh bantuan
keluarga untuk menyeka di atas tempat
tidur
- Pasien memerlukan waslap, air hangat
untuk menyeka setiap harinya
- Ketiak sebelah kiri terdapat benjolan
sehingga klien merasakan nyeri berskala 7
- P : Benjolan Di ketiak sebelah kiri
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
- R : Bagian Abdomen sebelah kanan
bawah dan nyeri dada sebelah kiri
- S : skala 7
- T : nyeri sering dirasakan saat bergerak
A : masalah keperawata nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4 :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
skala nyeri
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
4. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)

11.30 III 1. Observasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat tidur)
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
7. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk diatas, disisi tempat
tidur atau pindah dari tempat tidur ke kursi)
ℵ
S:
- Klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian
Seluruh tubuh terutama ekstermitas dan
bagian perut sebelah kanan bawah Githa
- Keluarga klien mengatakan jika klien tidak
bisa mandiri dalam melakukan perawatan
diri, bergerak maupun berpindah sehingga
butuh bantuan keluarga atau orang lain
- Pasien memerlukan waslap, air hangat
untuk menyeka setiap harinya
O:
- Kekuatan otot pada An. G bernilai 4
- Kebutuhan pasien tampak klien dibantu
oleh keluarga
- An. G mengatakan jika bagian ekstermitas
tangan dan kakinya masih terasa lemas
- An. G hanya berbaring dan duduk sebentar
diatas tempat tidur
A : masalah keperawatan gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 3,4,5,6 dan 7 :
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat tidur)
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk diatas, disisi tempat
tidur atau pindah dari tempat tidur ke kursi)
Hari / Tanggal : Senin, 23 Mei 2022
Jam Diagnosa Implementasi
16.00 I 1. Melakukan monitoring tanda-tanda vital
klien, RR:34x/Menit, SPO2:97%, suhu
36,5oC, Nadi 118x/menit
2. Memonitoring adanya komplikasi
hipertermia
3. Melakukan pelepasan pakaian pada klien
untuk menurunkan suhu tubuh dan
mengompres air dingin dibagian dahi, leher,
dada dan abdomen
4. Memposisikan klien senyaman mungkin,
posisi semi fowler
5. Memberikan terapi oksigen nasal 2 lpm
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian terapi Nebul dan cairan elektrolit
intravena
Paraf dan
Evaluasi
Nama
ℵ
S:
- Keluarga An. G mengatakan An. G masih
panas naik turun
- Ny.Y mengatakan jika anaknya sudah tidak Githa
terlalu sesak dengan posisi semi-fowler
namun saat bergerak sesaknya sering
kambuh
- Keluarga An. G mengatakan setelah
dilakukan pengompresan dengan air dingin
suhu tubuh sudah tidak terlalu panas/tinggi
O:
- Suhu: 36,50C
- RR : 34x/menit
- SPO2: 97%
- N: 118x/menit
- Menggunakan bantuan tabung oksigen dan
selang oksigen jenis nasal 2 lpm tapi lepas
pakai
A : hipertermi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Melakukan mengompres air dingin
dibagian dahi, leher, dada dan abdomen
- Posisikan semi-fowler atau fowler

16.30 II 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala - Klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian
nyeri
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
4. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)
ℵ
S:
Seluruh tubuh sudah sedikit berkurang
terutama ekstermitas namun bagian perut Githa
sebelah kanan bawah masih terasa nyeri
- Keluarga klien mengatakan jika klien sudah
bisa bergerak walaupun minimal
- Pasien memerlukan waslap, air hangat
untuk menyeka setiap harinya
O:
- Benjolan di ketiak sebelah kiri terlihat
sedikit mengecil sehingga klien merasakan
nyeri sedikit berkurang
- P : Benjolan Di ketiak sebelah kiri
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
- R : Bagian Abdomen sebelah kanan
bawah dan nyeri dada sebelah kiri
- S : skala 5
- T : nyeri kadang muncul ketika saat
bergerak
A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2 dan 4 :
1. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
2. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)

ℵ
17.00 III 1. Monitor kondisi umum selama melakukan S :
mobilisasi - Klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat Seluruh tubuh terutama ekstermitas sudah
sedikit berkurang namun bagian perut Githa
bantu (mis. Pagar tempat tidur)
sebelah kanan bawah masih terasa nyeri
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien - Keluarga klien mengatakan jika klien sudah
dalam meningkatkan pergerakan bisa makan sendiri walaupun masih sedikit
4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi lemas, namun untuk melakukan perawatan
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus diri masih dibantu keluarga
dilakukan (mis. Duduk diatas, disisi tempat - Pasien memerlukan waslap, air hangat
tidur atau pindah dari tempat tidur ke kursi) untuk menyeka setiap harinya
O:
- Kekuatan otot pada ekstermitas atas
bernilai 4 dan ekstermitas bawah bernilai 5
- Kebutuhan pasien tampak klien dibantu
oleh keluarga meskipun tidak sepenuhnya
- An. G mengatakan jika bagian ekstermitas
tangan dan kakinya masih terasa lemas
- An. G hanya berbaring dan duduk sebentar
diatas tempat tidur
A : masalah keperawatan gangguan mobilitas
fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat tidur)
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk diatas, disisi tempat
tidur atau pindah dari tempat tidur ke kursi)
Hari / Tanggal : Selasa, 24 Mei 2022
Jam Diagnosa Implementasi
16.00 I 1. Melakukan monitoring tanda-tanda vital
klien, RR:31x/Menit, SPO2:99%, suhu
36,2oC, Nadi 101x/menit
2. Mengompres air dingin dibagian dahi, leher,
dada dan abdomen
3. Memposisikan klien senyaman mungkin,
posisi semi fowler
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian terapi Nebul dan cairan elektrolit
intravena
16.30 II 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala
nyeri
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
3. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)
Paraf dan
Evaluasi
Nama
ℵ
S:
- Keluarga An. G mengatakan An. G masih
panas naik turun
- Ny.Y mengatakan jika anaknya sudah tidak Githa
terlalu sesak dengan posisi semi-fowler dan
sesaknya sudah berkurang sehingga
bantuan oksigen sudah bisa di lepas
- Keluarga An. G mengatakan setelah
dilakukan pengompresan dengan air dingin
suhu tubuh sudah tidak terlalu panas/tinggi
O:
- Suhu: 36,20C
- RR : 31x/menit
- SPO2: 99%
- N: 101x/menit
- Sudah tidak menggunakan bantuan tabung
oksigen dan selang oksigen jenis nasal 2
lpm
A : hipertermi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Melakukan mengompres air dingin
dibagian dahi, leher, dada dan abdomen
- Posisikan semi-fowler atau fowler
ℵ
- Klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian
Seluruh tubuh sudah sedikit berkurang
terutama ekstermitas namun bagian perut Githa
sebelah kanan bawah masih terasa nyeri
- Keluarga klien mengatakan jika klien sudah
bisa bergerak walaupun minimal
 - Pasien memerlukan waslap, air hangat
untuk menyeka setiap harinya
O:
- Benjolan di ketiak sebelah kiri terlihat
sedikit mengecil sehingga klien merasakan
nyeri sedikit berkurang
- P : Benjolan Di ketiak sebelah kiri
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
- R : Bagian Abdomen sebelah kanan
bawah dan nyeri dada sebelah kiri
- S : skala 5
- T : nyeri kadang muncul ketika saat
bergerak
A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2 dan 4 :
1. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
2. Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (kompres
hangat)

17.00 III 1. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat tidur)
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk diatas, disisi tempat
tidur atau pindah dari tempat tidur ke kursi)
O:
ℵ
S:
- Klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian
Seluruh tubuh terutama ekstermitas sudah
sedikit berkurang namun bagian perut Githa
sebelah kanan bawah masih terasa nyeri
- Keluarga klien mengatakan jika klien sudah
bisa makan sendiri walaupun masih sedikit
lemas, namun untuk melakukan perawatan
diri masih dibantu keluarga
- Pasien memerlukan waslap, air hangat
untuk menyeka setiap harinya
- Kekuatan otot pada ekstermitas atas dan
bawah bernilai 5
- Kebutuhan pasien tampak klien dibantu
 oleh keluarga meskipun tidak sepenuhnya,
sudah bisa melakukan secara mandiri
- An. G mengatakan jika bagian ekstermitas
tangan dan kakinya sudah tidak terasa
lemas
- An. G dapat berbaring dan duduk diatas
tempat tidur secara mandiri
A : masalah keperawatan gangguan mobilitas
fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat tidur)
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk diatas, disisi
tempat tidur atau pindah dari tempat tidur
ke kursi)
 EVALUASI

Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf & nama

terang

ℵ
Minggu, 22 Hipertermia Subjektif :
Mei 2022 - Keluarga An. G mengatakan An. G
kadang masih panas naik turun
- Ny.Y mengatakan jika anaknya sudah Githa
tidak terlalu sesak dengan posisi semi-
fowler namun saat bergerak sesaknya
sering kambuh
- Keluarga An. G mengatakan setelah
dilakukan pengompresan dengan air
dingin suhu tubuh sudah tidak terlalu
panas/tinggi

Objektif :
- Suhu: 36,50C
- RR : 34x/menit
- SPO2: 97%
- N: 118x/menit
- Menggunakan bantuan tabung oksigen
dan selang oksigen jenis nasal 2 lpm
tapi lepas pakai
Analisa : hipertermi teratasi sebagian
Perencanaan : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Melakukan mengompres air dingin
dibagian dahi, leher, dada dan
abdomen
- Posisikan semi-fowler atau fowler
 ℵ
Minggu, 22 Nyeri Akut Subjektif :
Mei 2022 - Klien mengatakan bahwa nyeri pada
bagian Seluruh tubuh sudah sedikit
berkurang terutama ekstermitas namun Githa
bagian perut sebelah kanan bawah
masih terasa nyeri
- Keluarga klien mengatakan jika klien
sudah bisa bergerak walaupun minimal
- Pasien memerlukan waslap, air hangat
untuk menyeka setiap harinya
Objektif :
- Benjolan di ketiak sebelah kiri terlihat
sedikit mengecil sehingga klien
merasakan nyeri sedikit berkurang
- P : Benjolan Di ketiak sebelah kiri
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
- R : Bagian Abdomen sebelah kanan
bawah dan nyeri dada sebelah kiri
- S : skala 5
- T : nyeri kadang muncul ketika saat
bergerak
Analisa : masalah keperawatan nyeri akut
teratasi sebagian
Perencaan : Lanjutkan intervensi 2 dan 4 :
1. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
2. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (kompres hangat)
 ℵ
Minggu, 22 Gangguan S:
Mei 2022 mobilitas fisik - Klien mengatakan bahwa nyeri pada
bagian Seluruh tubuh terutama
ekstermitas sudah sedikit berkurang Githa
namun bagian perut sebelah kanan
bawah masih terasa nyeri
- Keluarga klien mengatakan jika klien
sudah bisa makan sendiri walaupun
masih sedikit lemas, namun untuk
melakukan perawatan diri masih
dibantu keluarga
- Pasien memerlukan waslap, air hangat
untuk menyeka setiap harinya
O:
- Kekuatan otot pada ekstermitas atas
dan bawah bernilai 5
- Kebutuhan pasien tampak klien
dibantu oleh keluarga meskipun tidak
sepenuhnya, sudah bisa melakukan
secara mandiri
- An. G mengatakan jika bagian
ekstermitas tangan dan kakinya sudah
tidak terasa lemas
- An. G dapat berbaring dan duduk
diatas tempat tidur secara mandiri
A : masalah keperawatan gangguan
mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk diatas,
disisi tempat tidur atau pindah dari
tempat tidur ke kursi)