TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN AKIBAT ESRD
DI RUANG PERAWATAN DAHLIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALAYA

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
1) Biodata Klien
a. Biodata
Nama : ny s
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Sunda/Indonesia
Tgl. masuk perawatan : 14-11-2020
Tgl. pengkajian : 15-11-2020
Alamat : Kp.leles rt 02/13

1
 Mekarsari ciparay
No. medrek : 557625
Diagnosa medis : ESRD

b. Bioata Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp.leles rt 02/13
Mekarsari ciparay
Hubungan dgn klien : Kakak kandung
2) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh mual dan perasaan panas di perut
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Alasan Masuk Rumah Sakit

2
 Pada hari rabu tanggal 11-11-2020, klien mengeluh badan terasa lemas, cepat lelah, muka bengkak dan sembab,
mual-muntah dan perasaan perih pada perut setiap kali diisi makanan. Keluhan semakin bertambah sehingga pada
hari jumat tanggal 13-05-2004 klien dibawa ke dokter dan dianjurkan untuk memeriksakan darah.
Setelah ada hasil, klien dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya, di UGD klien diperiksa dan langsung
dilakukan haemodialisa dan dirawat di Ruang Perawatan Ruang Dahlia Rsud Majalaya, Keluhan Saat Dikaji
Klien mengeluh mual muntah dan perasaan perih pada perutnya. Keluhan bertambah bila klien memasukan
makanan dan minuman secara spontan makanan dan minuman itu keluar kembali.
Keluhan berkurang bila perutnya diberi kompres hangat dan miring ke salah satu sisi, perasaan perih pada daerah
perut bagian atas menyebar ke seluruh bagian perut (bagian bawah).
Keluhan ini dirasakan setiap klien mau memasukan makanan/minuman. Keluhan dirasakan sangat mengganggu
sehingga klien tidak bisa memenuhi kebutuhan biologisnya.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

klien mengeluh sakit pinggang dan jarang sekali minum, keluhan itu tidak dirasakan karena itu hal yang wajar
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

3
 Menurut pengakuan klien dan saudaranya (kaka dan adik), dalam keluarganya tidak ada yang sakit seperti klien, tidak
mempunyai penyakit menular dan penyakit keturunan, misalnya : DM, hipertensi, penyakit jantung, asthma dan lain-
lain.

3) Pola Aktivitas Sehari-Hari

NO JENIS KEGIATAN DI RUMAH SENDIRI DI RUMAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan Frekuensi : tidak teratur Frekuensi : 3 kali sehari
Jenis : nasi, lauk pauk, Jenis : makanan lunak, lauk
sayur, tempe, tahu dan pauk, tahu, tempe, daging,
buah-buahan. telur, sayuran, buah-
Nafsu makan kurang buahan, susu
Porsi tidak habis Porsi makan tidak habis,
Ada mual, anorexia mual, anorexia
Tidak ada makanan Diet tinggi karbohidrat,
pantangan rendah protein dan natrium

b. Minum Frekuensi : 3-4 gelas Frekuensi : ½ botol aqua

beling, air putih + 600 cc sedang + 300 cc
hari

2 Eliminasi
a. BAB Frekuensi : 1 kali sehari Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek

4
 Warna : kuning Warna : kuning
b. BAK Frekuensi : 4 kali/hari + 2 kali sehari
250 cc Warna : kuning keruh
Warna : kuning pekat Bau : khas
Bau : bau amoniak Urin selama 24 jam + 300
cc

3 Istirahat dan Tidur

a. Tidur siang Klien mengatakan tidak Tidur siang selama 3 jam
pernah tidur siang dari jam 09.00-11.00 dan
jam 14.00

b. Tidur Selama 7 jam dari jam Tidur malam dari jam

malam 22.00-05.00 20.00-05.00 win
Tidur nyenyak Tidur nyenyak

4 Aktivitas Klien dapat beraktivitas Setelah sakit klien dibatasi

sehari-hari tanpa bantuan aktivitasnya dan selalu
orang lain memerlukan bantuan
orang lain

5 Personal Hygiene
a. Mandi Frekuensi : 3 kali sehari, Frekuensi : 2 kali sehari,
mandi guyur dilap/diseka

b. Sikat gigi Frekuensi : 3 kali sehari Frekuensi : 2 kali sehari

c. Keramas Frekuensi : 2 hari sekali, Frekuensi : selama dirawat

5
 warna rambut hitam belum keramas, warna
rambut hitam

4) Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, keadaan bersih, sekret (-), eillia (+), pelt (-), septum nasal ditengah, polip (-) mukosa hidung
merah muda, pergerakan dada simetris, pengembangan paru baik, vokal pomitus kiri dan kanan sama, frekuensi nafas
24 x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan.
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva oucat, edema palpebra (+) + 2mm, JVP tidak mengingkat, PMI teraba pada apex tidak mneyebar + 1 mm.
Jantung tidak membesar, tekanan darah 150/110 mmHg, denyut jantung 88 x/menit reguler dan murni, edema
ekstremitas atas dan bawah tidak ada clubbing finger (-), CRT lebih 3 detik, akral teraba dingin, ekstremitas cianosis,
mukalembab, moon faces (+)

c. Sistem Pencernaan
Warna bibir pucat dan kering serta belah-belah, mukosa mulut lembab, jumlah gigi lengkap, pembesaran tonsil (-),
uvula di tengah bergerak bekas pendarahan gusi (-), kemampuan mengunyah dan menelan baik, klien merasa

6
 tenggorokan kering dan panas, kelenjar getah bening (-), bentuk abdomen datar, BU 11/menit ireguler, bunyi abdomen
timpani, pada palpasi hepar dan lien tidak teraba, BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek, BB sekarang 55 kg, sebelum
sakit BB 60 kg, TB 150 cm, keluhan saat ini terasa mual dan perasaan perih di mulut, anorexia dan badan lemah,
palpasi pada daerah punggung terasa sakit (skala 2 dari 0-5), perut daerah simpisis pubis terasa panas.
d. Sistem Persyarapan
Kesadaran kompos mentis, nyeri kepala kadang-kadang, GCS : 15, orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat baik,
fungsi nerveus kranial tidak ada kelainan.
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening, tidak ada poliuria, polipipsi, polipagia, klien tidak mempunyai
penyakit endokrin.
f. Sistem Genitourinaria
Ginjal tidak teraba, bunyi arteri renalis tidak terdengar, nyeri palpasi (-), benjolan (-), tidak terpasang polycatheter,
urine keluar lanear, output urine + 300 cc/24 jam, frekuensi 3 kali, warna urine kuning keruh, blas terasa kosong, intake
minum + 300 cc
g. Sistem Integumen
Keadaan kulit bersih, suhu badan 36,5OC, warna kulit kehitam-hitaman, ruam (-), kulit kering, tidak ada lecet/lesi,
kedua ekstremitas dingin, klien mengeluh gatal pada kulit tetapi kalau habis di hemodialisa gatal hilang.
h. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk dan pergerakan simetris, ROM terbatas, tangan kanan terpasang infus DS% 20 gtt/menit, kekuatan otot :

7
 5 5
5 5

5) DATA PSIKOLOGIS
a. Status Emosi : Emosi klien terlihat stabil
b. Kecemasan : Klien berusaha tenang dan menghilangkan rasa cemasnya tetapi kadang nampak termenung, klien
mengatakan bingung dengan penyakitnya karena disarankan cuci darah terus.
c. Pola Koping : Klien seorang perempuan yang harus tegar menerima kenyataan sakitnya, klien anak ke dua yang
dekat dengan kakanya, bila ada permasalahan klien selalu minta pendapat kepada kakaknya.
d. Gaya Komunikasi : Klien berbicara dengan pelan namun jelas dan rileks, sesekali diselingi dengan canda gurau, klien
dapat berkomunikasi 2 bahasa, bahsa Sunda/daerah dan bahasa Nasional/Indonesia.
e. Konsep Diri
Gambaran Diri : Klien mengatakan dirinya tidak berbeda dengan orang lain, saat ini sedang sakit dan berharap
segera sembuh
Harga Diri : Klien merasa dihargai sebagai seseorang yang dirawat dan merasakan kepuasan dan ketenangan di
dalam perawatannya
Peran : Klien seorang anak dari 3 bersaudara, klien anak ke 2 yang harus menjaga adiknya dan saat ini
klien tidak dapat melakukan peran dan aktivitasnya.
Ideal Diri : Klien berharap ia sembuh dari sakitnya dan kembali berkumpul dengan keluarganya serta
menjalankan tugas dan perannya.

8
 Idedtitas Diri : Klien adalah seorang perempuan

6) Data Psikososial dan Spiritual

 Hubungan klien dan keluarga berhubungan sangat harmonis, klien secara bergantian ditunggu oleh keluarganya,
hubungan klien dengan petugas kesehatan terjalin baik, klien sangat kooperatif
 Klien beragama Islam, klien selalu berdo’a supaya cepat sembuh dan diberi kesabaran dalam menjalankan
pengobatan ini.

7) Data Penunjang
a. Program Pengobatan
Therapi yang diberikan pada tanggal 24-05-2004 peroral
 Infus D5% 500cc/24 jam
 Omeprazole 2x 40mg
 Furosemide 3x2 amp
 Amlodipine 1x80
 Micardis 1x1

9
 b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Hasil pemeriksaan darah tanggal 13-11-2020

JENIS NILAI
NO HASIL
PEMERIKSAAN NORMAL
1 Ureum 98 (meningkat) 15-50 mg/dl
2 Kreatinin 6,70 (meningkat) 0,6-1,1 mg/dl
3 Natrium 141 (menurun) 135-145 mEg/l
4 Kalium 4.3 (meningkat) 3,6-5,5 mEg/l

 Hasil pemeriksaan tanggal 13-11-20

JENIS NILAI
NO HASIL
PEMERIKSAAN NORMAL
1 Hemoglobin 6,8 (menurun) 13-18
2 Leukosit 6.300 3.800-10.600
3 Hematokrit 20(menurun) 40-52
4 Trombosit 174.000 150-440
5 Ureum 137 (meningkat) 15-50
6 Kreatinin 14,14 (meningkat) 96-1,1

10
 7 Natrium 128 (menurun) 135-145
8 Kalium 3,9 3,6-5,5
9 PA arteri 7,351 7,35-7,45
10 PCP2 arteri 20,6 35-48

2. Analisa Data

11
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1 Ds : - Klien mengeluh mual- Penurunan fungsi ginjal Gangguan
muntah dan perasaan  pemenuhan
perih pada perutnya gangguan fungsi nefron kebutuhan
 asupan nutrisi
Do : - Konjungtiva pucat Penurunan sekresi

- Tidak mampu membuang sisa-sisa
- metabolisme
- 
Iritasu saluran cerna

Sekresi asam meningkat

Mual dan anorexia

Asupan nutrisi kurang

2 Ds : - Klien mengeluh jarang Penurunan fungsi ginjal Gangguan

kencing, hanya 2 kali +  keseimbangan
350 cc/hari Peningkatan reabsorbsi Na+ dan air cairan dan
elektrolit
kimia darah
Do : - Frekuensi BAK : 2-4
kali + 300 cc per 24 Cairan ditubular di Cairan berpindah dari
jam, warna kuning buang lebih lambat intraveskuler ke
keruh, bau  interstisial
Penurunan reabsorbsi 

12
 dari cairan tubular distal Oedema
khas/amoniak  
- Penurunan volume urine Ekskresi sisa-sisa
-  metabolisme
- Urine menjadi pekat terganggu

- Gangguan pengeluaran
- sisa metabolisme

3 Ds : - Klien mengeluh badan Penurunan fungsi ginjal Gangguan

lemas dan pusing  perfusi
Pembentukan eritroprotein berkurang jaringan
Do : - Klien tampak kelihatan 
lemas Penurunan masa hidup sel-sel darah merah
- akibat uremia

- Defisit zat besi dan asam folat
- 
TD : 160/100 mmHg Anemia
N : 88 x/menit 
S : 36,5OC Gangguan perfusi jaringan
-
-

B. Perencanaan
DIAGNOSA INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RASIONAL

13
1 Gangguan keseimbangan cairan Tupan : Cairan dan 1. Observasi intake dan output 1. Untuk mengetahui
elektrolit berhubungan dengan elektrolit terpenuhi pasien selama 24 jam balance
osmolaritas cairan 2. Berikan cairan sesuai 2. Menghindari dari
Tupen : Setelah dilakukan dengan program pengobatan dehidrasi/keseimbangan
perawatan 3 hari kebutuhan intake sesuaikan dengan output cairan
cairan dam elektrolit 3. Kolaborasi pemeriksaan 3. Mengetahui
terpenuhi dengan kriteria : ureum dan kreatinin, elektrolit peningkatan atas
 Intake dan output cairan penurunan ureum
seimbang kreatinin
 Hasil ureum dan
kreatinin mendekati
normal
2 Gangguan pemenuhan Tupan : Kebutuhan nutrisi 1. Berikan makanan tinggi 1. Untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi berhubungan klien terpenuhi karbohidrat, rendah protein dan kebutuhan kalori dan
dengan anorexia dan mual natrium mencegah pemecahan
Tupen : Dalam wakti 3 hari protein
rasa mual berkurang/hilang 2. Sajikan makanan dalam 2. Mengurangi
dengan kriteria : porsi sedikit tapi sering dalam kapasitas lambung
 Nafsu makan keadaan hangat sehingga lambung tidak
meningkat penuh dan mengurangi
3. Timbang pasien tiap hari mual
3. Mengetahui
4. Jauhkan makanan yang kelebhan cairan/intake
memberi perasaan tidak enak 4. Mengurangi stimulus
dipandang mual
5. Kolaborasi untuk pemberian
vitamin/yang mengandung zat 5. Membantu
besi meningkatkan produksi

14
 6. Berikan minum hangat/teh eritroprotein
manis 6. Tidak menimbulkan
7. Kolaborasi pemberian anti mual
emetik 7. Mengurangi ambang
mual
3 Gangguan perfusi jaringan Tupan : Diharapkan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Merefleksikan efek
berhubungann dengan kondisi pasien akan stabil dan pendarahan setiap 2 jam dari enemia dan respon
penurunan suplai O2 ke jaringan secara hemodinamik sekali kardiak tentang
karena HB menurun kebutuhn O2
Tupen : Dalam waktu 3 2. Merangsang
hari tidak terjadi 2. Atur posisi klien senyaman peningkatan sirkulasi
pendarahan dan adanya mungkin dan berikan selimut dan kehangatan
peningkatan erithoprotein 3. Mengurang resiko
yang ditandai dengan : 3. fasilitasi klien alat-alat yang pendarahan atau
 P mudah digunakan dan lunak pembekuan hematom
endarahan baru tidak ada (sikat gigi tyang berbulu) 4. Mengurangi resiko
 H 4. Gunakan jarum yang kecil pendarahan/pembekuan
B mendekati nilai saat mengambil darah dan hematom dan
normal aplikasi penekanan setelah memberikan rasa
pengambilan darah nyaman
5. Mengoreksi gejala
5. Kolaborasi pemberian obat anemi berhubungan
dengan defisit nutrisi
6. Memenuhi
6. Berikan diet tinggi kebutuhan kalori
karbohidrat, rendah protein dan mencegah pemecahan
natrium protein
7. Mengurangi

15
 7. Aktivitas dibatasi pengeluaran energi

16
 C. Implementasi

TANGGAL DX JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL PARAF

13-11-2020 1.3 07.30  Mengobservasi tanda-tanda vital :
Hasil : TD : 160/100 mmHg
N : 88 x/menit
R : 24 x/menit
S : 35,5OC

1 08.00  Mengobservasi output klien/hari

Hasil : Output 300 cc/hari

1.3 08.40  Memberikan obat sesuai terapi

 Omeprazole 2x 40mg
 Furosemide 3x2 amp
 Memberikan penyuluhan tentang :
2 09.10 - Diet klien
(rendah protein)
- Penyakit dan
pengobatan
Hasil : Klien mengerti tentang penyakit dan
pengobatan yang diberikan serta tentang
diet yang ditentukan

1 10.20

 Memberikan penjelasan tentang pengukuran

intake dan output
Hasil : Klien mengatakan akan menyesuaikan
jumlah intake dan outputnya
 D. Evaluasi

TANGGAL DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 2 3 4
14-11-2020 1 S : Klien mengeluh BAB sedikit
O : BAK dalam 24 jam : 300 cc, intake cairan 700 cc
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3
Rencana mau di HD

2 S : Klien masih mengeluh mual

O : Bibir masih kering dan belah-belah, anorexia,
konjungtiva masih pucat
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4,5

3 S : Klien mengeluh badan lemas dan pusing

O : Klien tampak lemah, muka pucat dan sembab, HB =
6,5 gr%
A : Masalah belum teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan